眼震电图(ENG)、眼动电图(EOG)、视频眼动图(VOG)和视频眼震图(VNG)

上述检查与眼球运动技术基本类似。冷热或旋转试验均可应用这些方法记录眼球震颤,大多数检测系统已商品化了。实际上,当临床医师要求病人进行ENG检查时,在前文介绍的眼球运动等其他临床检查同样需要。

临床医师应该意识到,通常由技师提供的许多ENG报告中的“中枢前庭性疾病”结论并不是基于冷热试验或旋转试验,而是基于跟踪、扫视或视动性眼震的检查结果。这些非前庭性眼球运动的异常可能是由注意力不集中或某些镇静类药物的干扰所致,所以临床医师更应重视眼球运动检查和自身的临床判断,而并非ENG报告。由于标准不统一,位置试验或转颈所诱发的眼震的判断常易出错,如果你认为病人存在位置性眼震,就必须进行Hallpike检查,而不是ENG检查。

常规的ENG检查内容包括有无自发性或凝视诱发性眼球震颤。除非配备红外线观测器或者佩戴弗仑泽尔眼镜,医师在暗室中无法观察到眼球震颤,暗室中的眼动图检查也不能为临床医师提供更多的有用信息。在消除注视(如在暗室中进行ENG检查或使用红外线观测器以及给患者配戴弗仑泽尔眼镜)的暗室情况中观测到眼球震颤,通常是外周性前庭疾病的有力证据。

总之,如果暗室ENG或冷热试验发现明确的半规管轻瘫或眼球震颤,可视为外周性前庭病变的有力证据。如果报告指出病人存在明确的优势偏向(或VOR的不对称),可为前庭功能不对称提供有力证据,其病因需通过临床和实验室检查予以确定。如果报告提供中枢前庭性疾病的证据,需对报告的证据做进一步的确定。如果报告结论是根据眼球扫视、跟踪或VOR抑制试验的异常得出的,医师则应根据自己的临床检查或请擅按于眼球运动检查的同事(如神经科或眼科医师)做进一步诊断。

严重的单侧前庭功能减退

这种情况在临床上可以检测出来。根据本书在第一章所提到水平半规管相关解剖的回忆,当头部(或鼻)转向右侧时,同侧即右侧的半规管被激活,从而引发慢相向左侧的眼动,即VOR。如果半规管病变,则慢相VOR就会减弱,为了保证“抓到”固定的视靶,眼球会出现一到两次的扫视眼动。观测者用裸眼即可观察到这些扫视眼动,即被称作为“甩头”试验。

病人面对医师而坐,医师要能够清楚地看到病人的眼球。告知病人须紧紧盯住医师的鼻子或者房中其他物体,并要求其颈部充分放松。检查时将病人的头部快速地转向右侧,等待片刻后再转向左侧,如此往返几次。为了避免患者预测其转头的方向,可以将其头部缓慢放回中线位置后再重新转头。检查期间,如果发现患者的眼球出现捕捉性扫视,那么头部转向一侧的迷路很有可能出现了功能障碍。

如果医师对上述检查结果仍有疑虑,还可进行简单的冷热水灌注试验。最简单的方法是“20—20—20=20”测试法:将仰卧位病人的头部抬高20度,接着向其外耳道灌入20毫升20度的水并保持20秒,若患耳功能丧失则不会出现眩晕或眼震,也不会改变刺激之前已存在的自发性眼震6对于前庭功能未完全丧失者,需要做完整的冷热试验。

前庭与眼动方面的检查

尽管确诊前庭功能障碍通常需要进行实验室检查,但在许多病例中,临床检查也可提供一些重要信息。医师检查患者比看那些来自其他实验室的、参数未明的检查更有意义。临床工作中可以同时进行前庭-眼球反射(VOR)及与其相应的抑制试验(VORS)检查。

有三种特异的检查结果具有临床意义:严重的单侧前庭功能减退;严重的双侧前庭功能减退;VORS异常。前两种异常通常提示外周疾病,而第三种异常往往是中枢性疾患的指征。

多种感觉的整合功能

当人们向一侧转头时,可同时从半规管、颈部本体感受器和视觉系统接受输入信息。传入的信息通常是一致的,如图所示,每个感觉通道都提示其头部是转向一侧的。正如在晕动病和前庭病变时所见到的疲倦和恶心等不适,至少部分原因是由所谓的“感觉冲突”所造成的。

在各种正常情况下都可引发感觉冲突,但一般多持续时间短暂,如上面曾介绍过的VOR抑制例子。特别是在行驶的公共汽车上读报时,前庭系统提醒大脑“你正在运动”,而眼睛只顾看报的视觉系统却并没有提醒大脑“你正在运动”。

目前还不清楚为什么感觉冲突会引发恶心和呕吐。有人认为它可能是一个信号,提示“环境对你不对劲”,应“弃船登岸”。

前庭病变如急性单侧损伤后,也会出现感觉冲突。患者视觉和前庭传人信息的“互相不能匹配”,结果导致了旋转感。这可解释患者为什么喜欢闭眼。也有预期运动的结果与实际感觉之间的冲突,例如在正常情况下的转头会引起两侧迷路的传人神经冲动,当一侧迷路患病后该侧传人信息就会丢失,这是患者为什么喜欢保持头部不动的原因之一。

然而,患者的许多症状却不能由单一的感觉冲突所解释。例如,当人们站在轮船甲板上远眺地平线时,视觉-前庭运动传入中枢神经系统的过度信息却是一致的,但仍可引发晕动病,这可能与前庭性眩晕中的其他机制(过度刺激耳石——译者注)有关。

前庭-眼球反射

眩晕/头晕患者的诊断主要依靠临床表现,有时也需要实验室检查。前庭-眼球反射(VOR)是一个古老而又简单的反射,在耳和眼之间仅存在三个突触联系,一个位于第八脑神经和前庭神经核之间,另一个位于前庭神经核纤维和眼球运动神经核(第三,四或六脑神经)之间.第三个位于眼球运动神经核和眼外肌间的神经-肌肉突触处。这种简化了的神经元排列方式保证了快速而有效的耳与眼的信息传递。

VOR的功能是头部在高频和快速运动中,能保证双眼稳定和视觉清晰。相反,跟踪与视动反射等眼球视动机制,只能在观测缓慢移动的视觉目标时发挥作用,并可通过下述简单试验予以证实。如,将一本书放置于距你面前约一臂远的地方,尽可能快速地左右转头和进行阅读,你应该能较好地看清书上的字体;如果保持头部不动,以类似的速度(频率和幅度)左右移动书本和进行阅读,你将无法看清书上的字体,因为你是通过追踪而非前庭-眼球注视系统功能之故。相对于神经元转换数量较少和信息传递速度较快的VOR而言,眼球视动系统本身存在突触联系过多和传递速度延缓等缺陷,因而在高频和高速运动中无法发挥稳定视觉的作用。

当头部做大幅运动(角度超过45°)时,眼球的复位是由眼球快相运动完成的。连续慢相(眼球稳定)和快相(眼球复位)的交替出现,就会引发生理性前庭-眼球震颤。如果你现在站在房间中央转上二到三圈,你可精确地看清屋里所有的设施,这是因为VOR的慢相反射使你的眼球保持稳定和视力清晰,VOR的快相让你的眼球能从一个注视目标切换到另一个注视目标。这种程序会制止眼球的过度偏转并为反射性的视觉跟踪机制提供基础。

眼球的快相复位是一种小而无意识的眼球跳动。在头部正常运动中,VOR和视物眼动(跟踪、视动)间存在协同作用。但在很多情况下,它们之间确又存在冲突或拮抗。