眩晕症患者咨询、辅导及信心重塑

眩晕是一种恐怖的经历,特别是第一次发作。大多数患者认为自己得了心脏病、脑卒中等威胁生命的重病,甚至不久于人世了。对诸如BPPV前庭神经炎等患者,需要医师告知此类疾病的良性过程并消除其疑虑。作者的经验是,画出半规管的示意图并简要地介绍其生理和病理过程,告知患者旋转感产生的原因。一些患者可能会因此而担心耳聋,此时的听力图检查有助于向患者证实其听力正常或发现的听力问题与眩晕无关(如老年性聋和中耳功能异常)。类似于上述的做法,一定会消除偏头痛性眩晕、BPPV或前庭神经炎等常见病患者的疑虑,并树立其治愈疾病的信心。

对一些过于认真的患者也应告知无需过量运动,因为运动过度导致的恶心或呕吐会使人精疲力竭,并可能导致生理运动和恶心之间的条件反射形成(如严重的晕船患者,一想到小船行驶在波涛汹涌海面上的情景时,就会马上感觉不适)。

长期头晕患者需要更多的解释和鼓励。许多患者数月甚至数年以来,在无数的医院和无数的专家之间来回奔波。往往基于正常的脑部影像检查结果,某些医师有时会对病人说“你没有什么毛病”“这病还没有好的治疗办法”或“根本没病,这都是心理作用的结果”。这些都不是恰当的方法,而且事实通常也并非如此。患者既往可能确实存在前庭器质性损害,却被常规前庭检查所遗漏,但晕不愈却并非仅源于此,前庭代偿的失败或继发性的心理问题也扮演着重要的角色。事实证明,对一些即使是多年的慢性头晕症状,前庭康复治疗也是有效的。医师应该向患者解释前庭代偿的原理及康复治疗的作用,并说服患者接受治疗。眩晕/头晕患者中焦虑和抑郁的发病率很高,切不要因此而误以为头晕是患者的臆想甚至是装病。

在诊治眩晕症/头晕的科室里,经常可以看到一些针对患者的宣传信息。许多类似的信息也可在网上获取,例如英国脑与脊髓基金会(www.bbsf.org.uk)、梅尼埃病学会(www.menieres.org.uk)、前庭疾病协会(www.vestibular.org)。除了提供真实的信息以外,宣传栏还可起到重建患者信心的作用,因为当他们看到了宣传栏里所描述的症状和解决方法,就如在漫长隧道里行走的人看到了出口的亮光一样。互助组也可起到相似的作用,因为患者可以相互交流体会,分享治病经验。在互联网时代,患者及家属可以通过网络获得当地有关眩晕/头晕、耳鸣、跌倒、偏头痛或应激处理的医疗信息。医师、治疗师或社会服务机构应当知道一些可为患者提供医疗帮助的当地慈善机构。

眩晕症的病因之第八脑神经入脑干区域的梗死

第八脑神经入脑干区域的梗死表现的眩晕症与前庭神经炎类似,但很少见。下列情况支持诊断:老龄、有血管病危险因素、突发、合并有眼球扫视性的跟踪运动、霍纳氏征阳性、面神经麻痹或同侧肢体共济失调。

眩晕症和心理障碍性疾病的关系

前庭疾病中的精神症状发生率较高。在眩晕症急性期患者的焦虑程度很高,他们经常认为自己患了脑卒中或心脏病。前庭-自主神经系统投射和前庭-边缘系统投射均可能在其中发挥部分作用。

心理机制在眩晕症的非急性期所扮演的角色还不明确。在前庭疾病的慢性期,30%—40%的患者有焦虑和抑郁症状,有时甚至是主要症状。在德国,常使用“体位恐惧性眩晕症”(phobicposturalvertigo)描述那些有短暂不稳感但全面平衡功能检查却正常的患者。患者可能否认有心理障碍,但事实上他们严重的焦虑症或强迫性人格表现得很突出。具有自主神经症状、恐惧性思维和回避行为等惊恐发作患者,有时会就诊于头晕专科门诊。

心理障碍中的20%—30%患者合并有前庭发作(如耳石症、偏头痛性眩晕症或前庭神经炎)。另外,视觉性眩晕症和驾驶定向异常综合征的某些症状,与体位恐惧性眩晕症和惊恐发作的症状互相重叠。

关于心理障碍性头晕,目前尚无统一的诊断和分级标准。事实上在这一节中所提到的一些症状很有可能就是不同疾病的共同反应模式。一个前庭病变或一种心理障碍,最终的临床结果可能相似。总而言之,前庭与心理机制之间的相互关系还不是很清楚,尽管不断的研究可能会改善这种状况,但问题是现在的患者无法等到那个时刻的到来,医师该如何帮助他们呢?

当然需要根据患者各自的临床特点去制定治疗方案。举两种情况:

由前庭神经元炎迁延而来的慢性视觉性眩晕症,患者没有心理疾患史。

具有广泛焦虑或广场恐惧发作的患者,病史和检查排除了前庭疾患。毫无疑问,前者需接受针对前庭疾病的治疗,通常是前庭康复和视觉代偿性训练;而后者需接受精神科或认知-行为治疗。更多的是介乎两者之间的患者,则需要两种治疗的结合。理想的前庭治疗师应该具备心理咨询能力,可以处理患者中很常见的焦虑、抑郁或恐惧情绪。

单发性持续性眩晕自然病程

前庭神经炎的治疗原则可总结为两个要点:a.所有患者均可自然好转,很少有后遗症。b.前庭功能锻炼可加速中枢代偿和促进康复。

半数患者的外周前庭功能可在数周或数月内恢复。症状恢复通常较快且与外周前庭功能基本无关;多数患者在数天内即可站立走动,数周后症状完全消失。轻微的后遗症包括短暂的振动性幻觉和当头部快速转向患侧的平衡障碍。不到20%的患者残留有长期的平衡障碍、头部运动耐受不良以及继发性焦虑等。不能完全康复的因素包括有老龄以及合并CNS疾病。大约20%~30%患者可出现患侧后半规管的继发性BPPV。

患者的临床表现可完全正常。但其前庭功能却不一定完全恢复,且可通过下述几个简单的检查予以查证:

  • 弗仑泽尔眼镜检查可发现朝向健侧细小的残余自发性眼震。
  • 遮盖一只眼后,用眼底镜检查另一只眼时可更容易地发现自发性眼震。但须记住通过眼底镜看到的眼震方向与实际眼震相反。
  • 用力摇头20秒会暂时性增加前庭核活动的不对称性,可引发朝向健侧和持续数秒钟的眼震。应用弗仑泽尔眼镜能更清晰地观察到此类眼震。
  • 至少70%单侧前庭功能丧失患者的甩头试验一生都呈阳性。
  • Romberg强化试验(患者一只足的足跟置于另一只足的足趾前端呈直线闭眼站立)更易发现侧倾现象,慢性单侧前庭功能丧失患者显示向病灶侧倾倒。此检查至少应重复三次,以确保结果的可靠性。

单侧前庭功能丧失后,促使眩晕和自发性眼震停止的过程称为中枢代偿。其基本原理是促使受累侧外周神经传导受阻的前庭核神经活动尽快恢复正常,当双侧中枢前庭神经元的神经活动一旦达到对称时,眩晕与自发性眼震就会消失。另外,受累侧的神经活动还可通过健侧跨中线的外周抑制性传人冲动进行调节。这种机制至少能增强头部以低速或中速向病灶侧转动时的前庭-眼球反射能力。

良性发作性位置性眩晕(BPPV)作为前庭神经炎的并发症,乍看起来是难以理解的,因为病后迷路功能已丧失,无法产生神经冲动而再出规任何症状。最近的研究发现,支配后半规管的前庭神经下支在前庭神经炎中很少受累,为椭圆囊上脱落的耳石进入后半规管后刺激壶腹嵴所引发的眩晕壶状获得了解释。

单发性持续性眩晕鉴别诊断

所有的持续性眩晕患者,都应接受针对颅神经、脑干、小脑功能以及听力的检查。当临床所见与前庭神经炎不相符时,须立即请神经科或耳鼻喉科会诊。小脑梗死或出血的漏诊,将可能耽误继发性的脑水肿和脑疝的治疗。

根据小脑病变患者的临床检查和下述表现,常可与前庭神经炎做出鉴别:

  • 凝视诱发性眼震(眼震方向随凝视方向的改变而改变),而非方向固定的自发性眼震。
  • 明显的共济失调使其无法站立,前庭神经炎患者通常在睁眼时能够站稳。
  • 扫视性跟踪、前庭-眼球反射抑制障碍、肢体共济失调或构音障碍等其它小脑体征明显。
  • 甩头试验正常(但需除外伴有迷路受累的小脑前下动脉梗死)。
  • 冷热试验正常。在床边用50ml注射器行冷水(20丈)试验,可引起朝向对侧的水平型眼震,相反,当刺激前庭神经炎患者的患耳时自发性眼震无变化,而刺激健侧耳时自发性眼震减弱。