眩晕症患者咨询、辅导及信心重塑

眩晕是一种恐怖的经历,特别是第一次发作。大多数患者认为自己得了心脏病、脑卒中等威胁生命的重病,甚至不久于人世了。对诸如BPPV前庭神经炎等患者,需要医师告知此类疾病的良性过程并消除其疑虑。作者的经验是,画出半规管的示意图并简要地介绍其生理和病理过程,告知患者旋转感产生的原因。一些患者可能会因此而担心耳聋,此时的听力图检查有助于向患者证实其听力正常或发现的听力问题与眩晕无关(如老年性聋和中耳功能异常)。类似于上述的做法,一定会消除偏头痛性眩晕、BPPV或前庭神经炎等常见病患者的疑虑,并树立其治愈疾病的信心。

对一些过于认真的患者也应告知无需过量运动,因为运动过度导致的恶心或呕吐会使人精疲力竭,并可能导致生理运动和恶心之间的条件反射形成(如严重的晕船患者,一想到小船行驶在波涛汹涌海面上的情景时,就会马上感觉不适)。

长期头晕患者需要更多的解释和鼓励。许多患者数月甚至数年以来,在无数的医院和无数的专家之间来回奔波。往往基于正常的脑部影像检查结果,某些医师有时会对病人说“你没有什么毛病”“这病还没有好的治疗办法”或“根本没病,这都是心理作用的结果”。这些都不是恰当的方法,而且事实通常也并非如此。患者既往可能确实存在前庭器质性损害,却被常规前庭检查所遗漏,但晕不愈却并非仅源于此,前庭代偿的失败或继发性的心理问题也扮演着重要的角色。事实证明,对一些即使是多年的慢性头晕症状,前庭康复治疗也是有效的。医师应该向患者解释前庭代偿的原理及康复治疗的作用,并说服患者接受治疗。眩晕/头晕患者中焦虑和抑郁的发病率很高,切不要因此而误以为头晕是患者的臆想甚至是装病。

在诊治眩晕症/头晕的科室里,经常可以看到一些针对患者的宣传信息。许多类似的信息也可在网上获取,例如英国脑与脊髓基金会(www.bbsf.org.uk)、梅尼埃病学会(www.menieres.org.uk)、前庭疾病协会(www.vestibular.org)。除了提供真实的信息以外,宣传栏还可起到重建患者信心的作用,因为当他们看到了宣传栏里所描述的症状和解决方法,就如在漫长隧道里行走的人看到了出口的亮光一样。互助组也可起到相似的作用,因为患者可以相互交流体会,分享治病经验。在互联网时代,患者及家属可以通过网络获得当地有关眩晕/头晕、耳鸣、跌倒、偏头痛或应激处理的医疗信息。医师、治疗师或社会服务机构应当知道一些可为患者提供医疗帮助的当地慈善机构。

眩晕症致跌倒患者的处理

通过病史和上面所述检查的介绍,我们应能了解了有关眩晕症的治疗措施,例如调整降糖药、降压药、催眠药的给药方案,安装心脏起搏器,应用抗癫痫药,手法复位治疗BPPV。但还有许多患者的病因并没有明确,也可能是由多个因素共同作用的结果。

有证据表明,进行家庭评估可以帮助预防跌倒的发生。可靠的资料显示,增强下肢肌力的训练与平衡康复的训练同样有效。对患者个人而言这些都是正确的,但对群体而言并从公共卫生的角度出发,更应关注那些70岁以上且曾发生过2次以上跌倒的群体。要知道只有积极的干预才能更有效,单独的教育是不够的,因为老年人常会出现继发性“恐惧跌倒”综合征,会促使其更不愿意和不敢活动,从而形成恶性循环。对于该综合征尚无公认的治疗方法,但可以尝试认知-行为疗法和物理治疗的联合应用。

眩晕症和晕厥

普通民众有时候无法区别眩晕症的眩晕发作和晕厥,其实眩晕和晕厥是截然不同的两个改变,首先眩晕症的原因和晕厥的原因就不同,其次眩晕症的表现和晕厥的表现不同,最后,眩晕症的治疗和晕厥的治疗也当然不同:

意识丧失(LOC)引起跌倒的诊断有时比较困难,可能的诊断有很多。医师至少要考虑到以下几个问题:是否晕厥(神经源性或心源性)?是否癫痫?是否代谢异常(如低血糖)?尽管BPPV并不引起LOC,但鉴于前面提到的原因(许多患者记忆力明显减退),BPPV和其他的阵发性前庭疾病也应该是被作为鉴定的内容。虽然从病史很容易判断低血糖,但仍应该监测血糖水平。

伴LOC的跌倒最常见原因是晕厥,它是指由突发的脑血流减少所引起的4种短暂意识丧失,在意识丧失和跌倒之前,患考往往感到头晕、视物模糊、耳鸣或耳胀塞感、发热或发冷感并伴有异常的出汗,旁观者会发现患者脸色苍白。心源性晕厥有能还会有心悸或胸痛。晕厥患者会经常有头晕或恍惚等“晕厥前”发作的症状(无意识丧失。一译者注)。晕厥是一个综合征,老年晕厥患者的常见原因有:直立性低血压(占25%)、神经反射性晕厥(15%)、颈动脉窦综合征(30%)、心律失常(20%)。可见晕厥的原因和眩晕症的原因并不相同吧。

神经反射性晕厥神经发射性晕厥,正如其名称所述,由自主神经反射异常引发心动过缓和/或低血压性晕厥。三个主要的亚型是:颈动脉窦高敏性晕厥、血管迷走神经性晕厥和情景性晕厥(situationalsyncope,如咳嗽或排尿时)。血管迷走神经性晕厥患者的病史较长,患者知道坐下或躺下就能避免晕厥的发生;其发作有明确的诱因,如恐惧、情绪激动、晕血等;前驱症状持续较长,如长时间处在密闭的房间内,继而感到闷热和烦躁。相反,典型的颈动脉窦综合征性晕厥却发病突然且无法预知,通常与颈部受到机械刺激有关,如刮胡须、领带或衣领过紧、过度扭头等。需要注意的是,如果仅有支持颈动脉窦高敏状态的实验室依据而没有典型病史,也不能排除导致跌倒或晕厥的其它原因。