巴拉尼—最“大牌”的战俘

  在眩晕领域,有个词可谓无人不晓,无人不知,这个词就是“巴拉尼-Bárány”,Bárány是一位奥地利出生的匈牙利裔犹太人,也是一位生理学家。在1914年因为对于内耳前庭的生理学与病理学研究,而获得诺贝尔生理学或医学奖。1936年,在C.S.Hallipike博士和C.O.Nylen教授的倡议下,为了纪念这位耳科界具有传奇一生的RóbertBárány教授,巴拉尼协会成立。
  下面就让我们简单了解以下这位大咖吧:

1915年,当欧洲还笼罩在第一次世界大战的硝烟中,在中亚的俄军战俘营里,一位“俘虏”意外得知自己获得了诺贝尔奖。他就是1914年的诺贝尔生理学或医学奖得主——罗伯特?巴拉尼。或许大家会感到奇怪,1914年的诺贝尔奖怎么会在1915年颁发,这是因为1914年诺贝尔生理学或医学奖的评委们遇到了难题,当年被提名的候选者没有人符合诺贝尔生理学或医学奖的标准。因此,这一年的诺贝尔奖被推迟。

  机缘巧合发现真理

1876年4月22日,巴拉尼生于奥匈帝国首都维也纳,父母都是犹太人。虽然巴拉尼幼年时患骨结核,膝关节僵硬,但他依然热爱运动,尤其酷爱网球和登山。也许是幼年患病,他对医学产生了浓厚的兴趣。1894年,他以优异的成绩进入着名的维也纳大学医学院,1900年毕业,巴拉尼偏爱神经病学与精神病学,曾师从弗洛伊德。不过弗洛伊德通过接触发现他性格古怪,不适合成为自己的学生。于是巴拉尼转而学习外科,后师从奥地利的耳科学奠基人亚当.伯利兹教授研究内耳前庭的功能和眼震

一直以来,人们对结构较为简单的外耳、中耳了解得比较深入,但对结构复杂的内耳却知之不多。人们只知道,内耳深埋在颅骨内,内侧是螺旋状的耳蜗,外侧那些曲折的骨性隧道(半规管,也称迷路)里面充满了淋巴液。耳蜗很简单,就是听觉器官,但那些管道和液体有什么用呢?  巴拉尼在维也纳大学的医学院工作期间,经常要为头晕的病人做灌耳治疗。扩血管的药物可以增加脑血流量从而缓解头晕的症状,由于人们已经知道耳朵和眩晕的关系了,因此,当时的主流观点是通过灌耳的方法导入药水。在一次灌耳治疗中,巴拉尼偶然发现了一个奇特的现象:某一天,一个病人抱怨说,上次注射的药水太冷了,注射的时候眩晕感很强烈。巴拉尼非常抱歉,于是特地将药水加温到舒适的程度,没想到,患者的眩晕感更厉害了,甚至从外表上就能观察出来:他的眼球发生了不由自主的水平颤动。
眼球震颤(网络图)

这种眼球不由自主的颤动被称为“眼球震颤”,它是前庭受到刺激时身体做出的调整反应之一。巴拉尼重复了冷热药水的灌耳治疗,又发现了一个更奇特的现象:冷热药水灌耳时,患者眼球震颤的方向是相反的!巴拉尼推测,注射的药水影响了内耳的温度,迷路内的淋巴液热胀或者冷缩,从而引起了绒毛的“警惕”,产生了“虚假情报”。

根据这个发现,巴拉尼很快设计出了一种简单易行的前庭检查方法,命名为“冷热法”。假如受检者的眼球能够随着耳朵里温度的改变而发生震颤,就说明他的前庭功能完好。随后,巴拉尼又解释了位置变化造成眼球震颤的机理,并深入研究了专门控制平衡的小脑的功能。他发现,前庭将信息传达给小脑,通过小脑向全身肌肉发出电信号,从而维持肌肉的正常张力。通过对小脑损伤患者的研究,巴拉尼找到了小脑中不同中枢的位置,并首次成功进行了小脑功能的诊断,更令相关的外科手术成为可能。

1909年,巴拉尼获得了维也纳大学的教职。巴拉尼主要研究前庭、小脑和肌肉的相互联系,以及维持身体平衡的机制。他曾说过:一个研究者的工作有三大内容。其一是独立思考,从无足轻重的现象中甄别重要信息;其二是全力以赴,用充分的证据扞卫自己的观点;其三是建立学派,吸引后学晚辈继承自己的未竟之业。

志愿参军沦为战俘

1914年,第一次世界大战爆发,欧洲大部分地区卷入战火之中。巴拉尼志愿成为奥匈帝国军队的军医。在硝烟弥漫的战场,巴拉尼发挥外科专长,建立耳鼻喉治疗单元。他改进缝合方法,降低了士兵的感染率。在短暂的军医生涯里,巴拉尼推进了小脑和前庭功能的研宄。然而没过多久,巴拉尼在普瑟米斯被俄军俘虏,被押至中亚的梅尔夫。战俘营条件恶劣,但是由于巴拉尼的医学声望,他的命运远比其他战俘幸运得多,他被命令给奥匈帝国的战俘和俄国的看守者提供医疗服务。后来,因治愈了当地市长及其家人的疾病,他成为了市长的座上宾。1915年,经过诺贝尔奖评委会投票,巴拉尼因“在前庭器官的生理学与病理学研宄上的工作”获得诺贝尔生理学或医学奖。评委会决定把1914年空缺的奖项给他。不过,获奖消息的电报传给巴拉尼时,他仍是一名战俘。1916年,瑞典的卡尔王子代表红十字会同俄军交涉,巴拉尼终于重获自由,领取了来之不易的诺贝尔奖,但获奖的喜悦并未持久。

遭遇排挤远走他乡

巴拉尼获奖后,回到维也纳大学,但不久就被一些同事指控学术剽窃。巴拉尼沉默寡言、争强好胜,与同事相处并不融洽,可能是此事的原因之一。这场学术争端一时闹得满城风雨,负责评审诺贝尔生物学或医学奖的卡洛琳斯卡医学院对此进行调查,驳回了大部分指控。瑞典一些同行也联名发文声援巴拉尼,维也纳的一家报社为此刊发过一幅漫画,图片说明文字:“我能治好各种各样的耳病,唯独治不好同事们的耳聋。”经过这次纠纷,不胜其烦的巴拉尼在维也纳大学己无立足之地。他不得不举家迁居瑞典,在乌普萨拉大学继续工作。此后,他成为乌普萨拉大学耳鼻喉科权威,创办了乌普萨拉大学附属医院的耳鼻喉科。1921年,他首先报道了阵发性眩晕的病例。此外,他还研宄过肌肉风湿病。                                       乌普萨拉大学
  历经坎坷发挥余热

年轻时,巴拉尼曾被弗洛伊德拒之门外。在获得诺贝尔奖的提名资格后,巴拉尼不计前嫌,4次提名弗洛伊德为诺贝尔奖候选人。巴拉尼认为,这可以表达对弗洛伊德学术贡献的认可和尊重,同时引起人们对精神分析学说的重视。然而他的提名始终未被采纳,弗洛伊德一生也未获得诺贝尔奖。

除了获得诺贝尔奖,巴拉尼还获得以下殊荣:

1913年获比利时科学院奖

1913年获德国神经学协会ERB奖

1914年获荷兰格罗宁根大学瞿岳奖

1925年获瑞典医学会银禧奖

年老时,巴拉尼依然坎坷不断。他屡次遭受脑卒中的袭击,身体瘫痪,还要忍受丘脑痛的折磨,但他仍然坚持工作。1936年4月8日,在即将迎来60岁生日的时候,他因一次致命的脑卒中而离开人世。巴拉尼带有传奇色彩的人生在医学史上留下了足迹,人们没有遗忘他的贡献,至今巴拉尼的理论和发现仍被医生应用,奥地利、瑞典和匈牙利还曾发行过纪念他的邮票。

头晕、眩晕和外淋巴瘘的关系

患有外淋巴瘘的病人可能在变动头位后引发眩晕。不同资料对这一表现的发生几率存在争议。尚缺乏这类位置性眩晕和眼震的详细的临床研究。由咳嗽、喷嚏和举重物等瓦氏动作引发的眩晕和眼震是外淋巴瘘的较为典型的临床特征。

后半规管良性阵发性位置性眩晕

后半规管良性阵发性位置性眩晕临床特点

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是最常见的位置性眩晕,约占位置性眩晕患者的90%。在所有眩晕性疾病中,BPPV的发病率最高,约占到眩晕/头晕专病诊所就医人数的25%。BPPV的患病率随年龄增长而增多,女性患病率大约是男性的两倍。BPPV可能涉及各个半规管,但后半规管BPPV最为常见。所有BPPV亚型都能根据临床表现进行诊断。病理生理学的本质决定了BPPV是疗效最好的眩晕病。

后半规管良性阵发性位置性眩晕(PC-BPPV)是由头位改变所诱发、发作持续短暂的眩晕。患者在卧位时翻身、由坐位躺下或卧位坐起、仰头向上看或低头时出现眩晕。其运动性幻觉通常为旋转感,有时也可有身体倾斜感。其它主诉包括发作期出现的平衡障碍、振动性幻视、恶心,有时还可能出现呕吐。患者通常意识到某种头部运动会促使眩晕发作,因而常常想办法避免或限制这种特定的头部动作,如坐着或保持颈部竖直睡觉,但这会延长该病的自然病程。患者可出现继发性的焦虑症,即使在BPPV治愈后仍可能持续存在。

PC-BBPV单次发作通常持续5~20秒,一般不超过30秒,但一次发作后患者可能会抱怨持续数小时至数天的头晕以及身体失衡感。PC-BPPV可在某个阶段内出现持续几天至数月的反复发作,之后可能有长达数月至数年的无症状间歇期。大部分BPPV为原发性,但有约25%的BPPV继发于头部外伤或先前存在的迷路病变,如前庭神经炎或梅尼埃病。双侧BPPV在原发性病例中较罕见,而在外伤后的病人中却较常见。

确诊需通过位置试验诱发出眩晕发作并同时观察到典型的眼震。Dix-Hallpike手法是诱发并证实PC-BPPV的经典试验,其作用原理是,使患侧后半规管的长轴与重力作用面平行,从而使之受到最大程度的刺激。改良的Hallpike手法操作的方法是,于坐位使头部向一侧转动45°,身体向另一侧卧倒并使枕部侧面贴紧床面。两种操作方法的后半规管长轴位置的变动实际是一致的。

当位置性眼震符合下述诊断标准时,即可确诊为PC-BPPV:

  • 旋转-垂直性眼震这种眼震出现在向患侧卧倒时(患耳处于最低位置。——译者注)。最突出点是旋转性眼震主要朝向低位患侧耳(见视频05.01),还可见到一种幅度较小的垂直向上性眼震。由于眼震方向受凝视方向的影响,因此要求患者应当注视医师的鼻子以保持眼球的居中位。
  • 潜伏期在到达诱发位置几秒钟后就开始出现眼震和眩晕。眼震的强度快速增强然后减弱(从弱逐渐增强到再逐渐减弱)。
  • 持续时间眼震通常持续5~20秒,很少超过30秒。
  • 逆转现象患者由卧位回到坐位几秒钟后,出现强度稍低但方向相反的短暂性眼震。
  • 易疲劳性重复位置试验,大多数患者的眩晕和眼震减弱。重复试验对患者来说是很痛苦的,一般无需进行。

单侧PC-BPPV的表现有时可能貌似双侧BPPV,因对健侧耳进行位置试验时的头部转向角度过大即超过45°时,患侧后半规管实际上也会受到刺激。

后半规管良性阵发性位置性眩晕病理生理学

良性阵发性位置性眩晕是由于椭圆囊内的耳石脱落碎片进人半规管,并可能聚集成团块,当头位的改变时会引起内淋巴液流动的畅通性不足,称之为管结石病(如图5.1),它可以解释PC-BPPV的所有临床特点。潜伏期可能是耳石碎片在壶腹内部移动(在到达狭小的管道前)所需要的时间,在此处它们只有较小的流体效应。眼震的持续时间反映了耳石碎片沿管道移动和沉降在管道最低处所需的时间。耳石碎片的反向移动将导致嵴帽偏向相反方向,可以解释患者坐起后出现反向的眼震现象。

BPPV(良性阵发性位置性眩晕)患者有一些易感因素:老年人、头部外伤、既往内耳病史、偏头痛、骨质疏松以及普通外科手术史。这些都支持管结石病BPPV的概念。

  • 年龄椭圆囊和球囊内的耳石数量随年龄增长而减少,可能是耳石自发脱落的结果。
  • 外伤轻度头部外伤可使耳石由椭圆囊内的胶状表面脱落,笔旦这些颗粒或碎片进人半规管就会导致BPPV的发生。
  • 偏头痛偏头痛发作可对内耳造成反复损伤,可能是另一个BP-PV的易感因素。
  • 骨质疏松症钙代谢异常引起耳石成分异常,导致耳石易从椭圆囊斑上溶解下来。
  • 耳疾病前庭神经炎或其他外周性前庭疾病损伤椭圆囊而引发BPPV,结果出现冷热刺激的反应性减低与BPPV共存。这就解释了前庭神经炎时后半规管并没有受累,但却出现继发性BPPV。
  • 外科手术所有外科竽术后均可出现BPPV,可能由于全身麻醉进行气管插管时头部过分后仰,促使耳石进人后半规管所致。一些组织学及手术中的发现支持管结石病的概念。Schuknecht描述在那些死于其他疾病但患有PC-BPPV的病人中,耳石颗粒或碎片不仅沉积于嵴帽上,在半规管内也有沉积。复位治疗能有效清除患侧半规管内移动的耳石颗粒或碎片。

后半规管良性阵发性位置性眩晕辅助检查

对表现典型的患者无需另外的检查。对提示有潜在迷路病变的非位置性眩晕病史者,应当进行前庭和听力功能检查。

后半规管良性阵发性位置性眩晕鉴别诊断

后半规良性阵发性位置性眩晕应当与其他类型BPPV以及前庭神经核、小脑尾部损伤引起的中枢性位置性眩晕相鉴别,区别主要以眼震特点为基础。多年反复发作与缓解的病史提示是BPPV而不是中枢性损伤。

前半规管性BPPV(AC-BPPV)较罕见,仅作简要介绍。Dix-Hallpike位置试验可引起耳石在病侧前半规管内移动,无论头转向哪一侧。病变侧可根据眼震方向予以判断:虽然眼震方向总是垂直向下,旋转成分却总是朝向病变侧。这种旋转成分可能非常细小,临床检查甚至用弗仑泽尔镜都难以发现。AC-BPPV的治疗还没有得到充分的评估,理论上可让患者先取坐位头向健侧转动30°,然后躺下并使头部尽量垂直悬空,而后再坐起。

后半规管良性阵发性位置性眩晕治疗

第一步是告知患者有关BPPV的发病原理及其良性病程,减轻其不必要的恐惧感以便接受治疗。PC-BPPV的治疗有两种方法即Epley法和Semont法,迫使耳石颗粒或碎片由后半规管回到椭圆囊内。这些疗法对PC-BPPV的急性发作非常有效,但对将来可能出现的复发无预防作用,不过对大多数患者而言复发常出现在数月以后或更常见的数年以后了。

Epley推荐了耳石的手法复位治疗。先让后半规管的长轴处于重力作用平面,然后经连续的头部位置调整(每次约有90°的转位)。为了观察眼震,应当嘱患者保持睁眼状态。在第二和第三位置出现位置性眼震且方向与头部方向相同,提示耳石颗粒朝椭圆囊连续移动且预后良好。常见操作失败的原因是与从一侧悬头位转向另一侧悬头位过程中头下垂的不够充分有关,这迫使耳石颗粒向后面的半规管嵴帽末端移动。曾有人建议在手法复位中进行乳突振动,但并未证明能提高疗效。同样。在治疗成功后保持直立位48小时也是没有必要的。

Semont耳石手法复位的原理,是通过头部在后半规管平面上进行180°的摆动,将耳石颗粒倒入椭圆囊内以达到治疗的目的一种疗法。病人坐在检查台上,检查者站在病人前方,使患者头部向健侧耳方向转动45°,然后让患者快速向患耳一侧躺下;这一体位触发眩晕并且伴有朝向患侧耳的眩转性眼震。保持这一位置一分钟后,使患者转至检查台的另一侧,并保持上述头部位置。更简单来说,就是让患者由患侧耳向下的位置快速转变至患耳朝上的相反位置。治疗失败可能是因头部向一侧转动不到位或180°的头部摆动较慢所致。

如果操作正确,Epley和Semont法是非常有效的,经一次治疗完全恢复的病人可50%~70%。如果位置性眩晕和眼震仍然存在,应当立即重复进行治疗,这样可将成功率提高至80%~90%。随机对照试验

发作性共济失调Ⅱ型

这是一种罕见的钙离子通道异常的常染色体显性遗传性疾病,在儿童或青少年期发病。以发作性共济失调为其主要临床表现,往往伴有眩晕、恶心和头痛,常由情绪紧张或劳累诱发,一次发作持续数小时,很多患者平时还患有偏头痛。发作期间,病人能出现小脑症状并呈缓慢进行性加重,可见凝视诱发性眼震或垂直向下的眼震,平衡障碍持续不缓解。乙酰唑胺或4-氨基吡啶能有效控制发作。与该病密切相关的是家族性偏瘫性偏头痛,后者也是由相同的钙通道基因突变所引起,表现为头痛、偏瘫和经常性眩晕。

第八脑神经鞘瘤(前庭或听神经瘤)

该病的标志是进行性的单侧听力障碍和持续性耳鸣,孤立性眩晕很罕见。因此,当眩晕病人伴有听力减退或耳鸣,尤其是当听力减退呈进行性而非波动性(梅尼埃病如此),并且主要是高频受损时,应该首先考虑神经鞘瘤。在第八脑神经的神经鞘瘤患者中,约半数患者伴有眩晕发作,但往往仅发作一次或发作的间隔时间很长,眩晕的强度常常是轻度至中度,很少伴有恶心,单次发作持续时间从数秒到数小时不等。严重的神经损伤和轻度的眩晕发作看似矛盾,其原因是生长缓慢的肿瘤给中枢代偿留有足够的时间之故。体积较大的肿瘤常可因压迫小脑尾部而引发平衡障碍,损伤相邻的第五和第七脑神经时可引起相应的功能障碍。过度换气常可诱发出眼震,当瘤体较小时眼震朝向病侧(刺激件眼震),而当瘤体较大时则朝向健侧(病灶性眼震)。听诱发电位(BAER)对筛查前庭神经鞘瘤是有价值的,对小肿瘤(<2nmi)有时可能会被漏诊,因此当不能进行MRI检查时随访就很显得重要。典型的MKI检查显示肿瘤从内耳道一直延伸到小脑-桥脑角。在极少见情况下,小脑-桥脑角的巨大动脉瘤、脑膜瘤、脊索瘤、脂肪瘤和表皮样囊肿等其他病变,也可引起类似前庭神经鞘瘤的临床表现。