头晕眩晕几种特殊情况下的用药

经过调查,即便在神经耳科专科门诊部,不明原因的发作性眩晕(良性复发性眩晕):也是一个常见诊断,它常常与偏头痛联系在一起。病人是否真正患有偏头痛性眩晕梅尼埃病或前庭症状发作,在疾病后期将变得十分明显。对这类患者的症状治疗需要使用前庭抑制剂,最好是栓剂,便于病人在发作持续或严重时自行使用。对持续大约几秒钟且频繁发作者,应该使用低剂量的卡马西平,考虑其原因是血管压迫神经(也可能仅是卡马西平有效,但机制未明)。当发作持续时间较艮时可使用治疗偏头痛的栓剂,例如倍他乐克、阿米替林。对疑为早期梅尼埃病患者,即使没有出现耳蜗症状也可尝试低盐饮食和倍他司汀。乙酰唑胺的实验表明它对偏头痛性眩晕和一些由钙通道功能异常导致的发作性疾病(如Ⅱ型共济失调)有效。如果上述所有措施失败,则可试用无镇静作用的前庭抑制剂进行长期预防性治疗。

眩晕症患者咨询、辅导及信心重塑

眩晕是一种恐怖的经历,特别是第一次发作。大多数患者认为自己得了心脏病、脑卒中等威胁生命的重病,甚至不久于人世了。对诸如BPPV前庭神经炎等患者,需要医师告知此类疾病的良性过程并消除其疑虑。作者的经验是,画出半规管的示意图并简要地介绍其生理和病理过程,告知患者旋转感产生的原因。一些患者可能会因此而担心耳聋,此时的听力图检查有助于向患者证实其听力正常或发现的听力问题与眩晕无关(如老年性聋和中耳功能异常)。类似于上述的做法,一定会消除偏头痛性眩晕、BPPV或前庭神经炎等常见病患者的疑虑,并树立其治愈疾病的信心。

对一些过于认真的患者也应告知无需过量运动,因为运动过度导致的恶心或呕吐会使人精疲力竭,并可能导致生理运动和恶心之间的条件反射形成(如严重的晕船患者,一想到小船行驶在波涛汹涌海面上的情景时,就会马上感觉不适)。

长期头晕患者需要更多的解释和鼓励。许多患者数月甚至数年以来,在无数的医院和无数的专家之间来回奔波。往往基于正常的脑部影像检查结果,某些医师有时会对病人说“你没有什么毛病”“这病还没有好的治疗办法”或“根本没病,这都是心理作用的结果”。这些都不是恰当的方法,而且事实通常也并非如此。患者既往可能确实存在前庭器质性损害,却被常规前庭检查所遗漏,但晕不愈却并非仅源于此,前庭代偿的失败或继发性的心理问题也扮演着重要的角色。事实证明,对一些即使是多年的慢性头晕症状,前庭康复治疗也是有效的。医师应该向患者解释前庭代偿的原理及康复治疗的作用,并说服患者接受治疗。眩晕/头晕患者中焦虑和抑郁的发病率很高,切不要因此而误以为头晕是患者的臆想甚至是装病。

在诊治眩晕症/头晕的科室里,经常可以看到一些针对患者的宣传信息。许多类似的信息也可在网上获取,例如英国脑与脊髓基金会(www.bbsf.org.uk)、梅尼埃病学会(www.menieres.org.uk)、前庭疾病协会(www.vestibular.org)。除了提供真实的信息以外,宣传栏还可起到重建患者信心的作用,因为当他们看到了宣传栏里所描述的症状和解决方法,就如在漫长隧道里行走的人看到了出口的亮光一样。互助组也可起到相似的作用,因为患者可以相互交流体会,分享治病经验。在互联网时代,患者及家属可以通过网络获得当地有关眩晕/头晕、耳鸣、跌倒、偏头痛或应激处理的医疗信息。医师、治疗师或社会服务机构应当知道一些可为患者提供医疗帮助的当地慈善机构。

慢性头晕和眩晕症患者的治疗

慢性头晕和眩晕症的多数治疗方法将在之前已经讲的比较多了,下面仅对与慢性头晕和眩晕症特别有关的事项综述如下。

眩晕症的病因治疗

如果慢性头晕/眩晕的病因明确,如耳石症、偏头痛或梅尼埃病,则需要按之前相关介绍的方案进行治疗。眩晕症的病因治疗十分重要,因为在每次眩晕症发作后患者的慢性症状就有加重的趋势。不要主观臆断患者在慢性期不会发生上述疾病。以BPPV为例,经过数月或数年的发作,其形式已经复杂化,患者已经学会如何去避免诱发症状的头部位置。任何时候都要询问是否有发作性的眩晕,即使患者否认,但仍有可疑时也还需做相关的检查。

眩晕症的对症治疗

眩晕和恶心是可以被药物控制的,特别是对急性发作者。需要询问患者正在使用的药物。前庭抑制剂和镇静剂不宜长期使用,因为它们会阻碍前庭代偿。这些药物仅在眩晕急性发作时使用并应在症状好转时停药。需要向患者解释前庭代偿的作用,更需要患者明白要想前庭代偿发挥作用,他就必须承受一定程度的眩晕。某种程度的眩晕感提示前庭代偿的开始,没有眩晕就没有前庭代偿。

有时患者很难断药,尤其是服用较长时间后,此时也只能在完全停药前先开始康复治疗。

眩晕症的健康教育

安慰、提供咨询和信息是十分重要的(见第八章)。须向病人解释前庭代偿的作用及其过程,需要说明由于各种原因可能不能获得完全代偿。提供相应的网站信息和科普小册子,解释康复治疗的必要性,尽量帮助患者主动投身于由其本人所设计的康复程序中。

康复治疗

对于慢性期疾病而言,康复治疗是最重要的。康复治疗程序的复杂程度决定于两个因素:

  1. 患者是否接受过康复治疗,如果是,那么达到了哪种程度。
  2. 医师及其团队能够提供何种程度的服务。

在实际工作中,一种极端是,对头晕时就吃止晕药的长期卧床患者,医师仅仅做些简单的解释和鼓励其活动,并告诉患者需要逐渐撤药;另一种极端是,有些患者参加过传的前庭康复治疗,但却产生了视觉性眩晕!这时,需要给予患者包括视觉技术在内的有针对性的前庭康复治疗。大多数慢性头晕患者接受的治疗避免了这两种极端。前庭康复治疗将以后讲到。

心理咨询对慢性头晕患者十分重要,很多患者有心理并发症。区分究竟是器质性的还是功能性的、原发性还是继发性的概念,曾长期根深蒂固地存在于医疗界;现在的医疗模式已经模糊了这种界限。对傻性头晕患者来说,努力去区分这些已无太大意义。如很多患者愿意参加认知-行为疗法或其他心理治疗,有些患者特别是在康复治疗的开始阶段就需要给予抗抑郁药物治疗。虽然还没有明确的证据,但普遍认为抗抑郁药不会影响前庭代偿和康复。

发作性共济失调Ⅱ型

这是一种罕见的钙离子通道异常的常染色体显性遗传性疾病,在儿童或青少年期发病。以发作性共济失调为其主要临床表现,往往伴有眩晕、恶心和头痛,常由情绪紧张或劳累诱发,一次发作持续数小时,很多患者平时还患有偏头痛。发作期间,病人能出现小脑症状并呈缓慢进行性加重,可见凝视诱发性眼震或垂直向下的眼震,平衡障碍持续不缓解。乙酰唑胺或4-氨基吡啶能有效控制发作。与该病密切相关的是家族性偏瘫性偏头痛,后者也是由相同的钙通道基因突变所引起,表现为头痛、偏瘫和经常性眩晕。

前庭阵发症性眩晕:是否为血管压迫第八脑神经

一些反复发作性眩晕,由于其发作时间很短(仅数秒钟),一天发作多次,发作间歇期无症状,临床评估困难,所以诊断无从下手。神经外科医师曾首先提出“血管压迫第八脑神经”的新概念,其机制类似三叉神经痛和偏侧面肌痉挛,使用神经血管解压术可获得良好疗效。由于这类眩晕多具有强烈的位置性成分,外科医师将其归属于“位置性眩晕”系列,但由于缺乏可靠的诊断标准和没有充分排除包括良性位置性眩晕等其他疾病而受到质疑。磁共振成像和尸体解剖研究显示,健康人群中有20%的个体存在血管与第八脑神经的无症状性接触。因此,即使放射学或外科手术发现有神经与血管接触,也不足以诊断其为神经血管压迫症。一些作者甚至还怀疑该病的存在,几例资料完整的病例报告显示发作性眼球震颤可能起源于脑干内病变。但另一方面,也发现有支持第八脑神经被血管压迫的证据,如一些得到确认的面神经血管压迫症患者同时合并有发作性的前庭-耳蜗症状,在手术中发现相邻的第七和第八脑神经遭受血管的压迫。Brandt和Bieterich报道了一组眩晕发作持续短暂、头位改变时加重、卡马西平治疗全部有效的病例,并将其命名为周围性前庭性阵发症。位置改变对诱发此类眩晕发作的敏感度尚存在争议,因缺乏眼球震颤的完整资料,体位改变时的症状加重也不如三叉神经痛和一侧面肌痉挛那样具有神经血管压迫症的特征。

短暂性眩晕发作的鉴别诊断包括:良性发作性位置性眩晕、偏头痛性眩晕、儿童良性发作性眩晕——儿童的一种变异型偏头痛性眩晕、发作性共济失调n型、多发性硬化症以及其他脑干病变。由中耳压力改变或大声喊时所诱发的短暂发作性眩晕提示外淋巴瘘;由头部运动诱发的短暂头晕提示单侧前庭损伤的失代偿。梅尼埃病可能出现短暂性眩晕发作,但发作时间一定要超过20分钟甚至数小时以上才是其诊断的依据。

在临床实践中,对那些经过鉴别诊断后没有发现其他原因的短暂性发作性眩晕,可试用卡马西平治疗,如果无效可试用预防偏头痛的药物。对于MRI显示的大血管压迫第八脑神经所致眩晕发作严重且药物治疗无效的患者,外科解压术可能是一项选择。