眼震电图(ENG)、眼动电图(EOG)、视频眼动图(VOG)和视频眼震图(VNG)

上述检查与眼球运动技术基本类似。冷热或旋转试验均可应用这些方法记录眼球震颤,大多数检测系统已商品化了。实际上,当临床医师要求病人进行ENG检查时,在前文介绍的眼球运动等其他临床检查同样需要。

临床医师应该意识到,通常由技师提供的许多ENG报告中的“中枢前庭性疾病”结论并不是基于冷热试验或旋转试验,而是基于跟踪、扫视或视动性眼震的检查结果。这些非前庭性眼球运动的异常可能是由注意力不集中或某些镇静类药物的干扰所致,所以临床医师更应重视眼球运动检查和自身的临床判断,而并非ENG报告。由于标准不统一,位置试验或转颈所诱发的眼震的判断常易出错,如果你认为病人存在位置性眼震,就必须进行Hallpike检查,而不是ENG检查。

常规的ENG检查内容包括有无自发性或凝视诱发性眼球震颤。除非配备红外线观测器或者佩戴弗仑泽尔眼镜,医师在暗室中无法观察到眼球震颤,暗室中的眼动图检查也不能为临床医师提供更多的有用信息。在消除注视(如在暗室中进行ENG检查或使用红外线观测器以及给患者配戴弗仑泽尔眼镜)的暗室情况中观测到眼球震颤,通常是外周性前庭疾病的有力证据。

总之,如果暗室ENG或冷热试验发现明确的半规管轻瘫或眼球震颤,可视为外周性前庭病变的有力证据。如果报告指出病人存在明确的优势偏向(或VOR的不对称),可为前庭功能不对称提供有力证据,其病因需通过临床和实验室检查予以确定。如果报告提供中枢前庭性疾病的证据,需对报告的证据做进一步的确定。如果报告结论是根据眼球扫视、跟踪或VOR抑制试验的异常得出的,医师则应根据自己的临床检查或请擅按于眼球运动检查的同事(如神经科或眼科医师)做进一步诊断。

冷热试验

冷热试验是诊断头晕患者最有效的实验室检查之一。尽管其“技术性”相对较低,经过时间考验仍为评价单耳功能最简单的检查。检查前应先确定病人未患有严重的中耳疾病或存在影响水或气体灌注的耳垢。

所有检查都需要将病人的头部前倾20~30度(或后仰60度),从而使患者的水平半规管处于垂直位。最简单的检查方式是用几毫升冰水分别进行两只耳朵外耳道的灌注,记录眼震的持续时间即可判断病人是否存在严重的双侧前庭功能不对称。在此基础上进一步的检查为“20—20—20”试验:在20秒内向外耳道灌注20毫升20丈的水,记录眼震的持续时间。

还有一种已被广泛采用并由Fitzgerald和Hallpike定型的方法,即分别应用30丈和44丈(分别低于和高于体温7丈)两种不同温度的水进行外耳道灌注检查法。每只耳朵灌注40秒,中间大约间隔5分钟。在不同温度的刺激下,不仅能观察到一侧耳朵的反应能力是否下降(半规管轻瘫),也能发现前庭-眼球反射是否对称或缺失(优势偏向),另外还可检出第三种异常表现,即灌洗患者任一只耳朵时都不出现或只出现轻微的眼震反应(“双侧前庭功能丧失”)。前庭反射可通过眼动电流图描记法(眼震电图)或视频眼动电图进行检测,肉眼记录眼震的持续时间也不失为一种有效的测量方法。

在什么情况下需对病人进行这项检查呢?它是必须的检查吗?答案与医师的专业和技术有关。对非专科医师而言,患者的临床表现不典型时就需进行冷热试验,如发现明显的半规管轻瘫或优势偏向,则有利于前庭疾病的定性。换句话说,如果病人出现良性阵发性体位性眩晕、前庭神经炎、梅尼埃病(经听力检测证实)、心理性头昏或脑干卒中(例如Wallenberg综合征)的典型临床表现,就不需要进行冷热试验。作为诊治头晕的专科医师,可通过此项检查收集大部分病人的前庭功能资料。

眩晕综合征之:Dandy综合征

Dandy综合征是一种眩晕综合征,为前庭功能丧失或低下所引起的一种特殊形式的眩晕。1941年Dandy首次报道为梅尼埃病患者切断两侧第观对脑神经前庭支,患者发生行动中视物不清,外物有假运动现象,但当患者静止不动时,这种现象消失,后来称之为Dandy综合征。

【Dandy综合征病因】除第1对脑神经前庭支切断外,凡能引起前庭功能丧失或低下的病变,均可发生本征,如链霉素耳中毒、颅底外伤、带状疱疹、迷路炎、梅尼埃病、脑桥小脑角肿瘤、内耳开窗术及改良乳突术后等。由于患者前庭功能丧失或低下,在头部迅速运动时,不能诱发出眼球前庭性反位运动,即不能出现正常的和头转动方向相反的眼球运动,从而不能反射性地调整视轴对准外物,物像因此在视网膜上来回移动,造成视觉识别障碍,视力下降和外物幻动感觉。

【Dandy综合征临床表现】

1. 前庭功能障碍起病时有眩晕,经一段时间后,由代偿作用而逐渐减轻甚而消失。前庭功能检查,一侧前庭功能丧失或低下,眼震电图示眼球前庭性反位运动缺失,视动性眼震正常。

2. 视觉障碍头动、体动、上下车时皆可引起外物假运动,视物不清,注视小物体时假运动更易出现,静止时上述情况消失。如患者直线行走,步态均匀,则假运动现象较轻。严重者,在黑暗中可出现空间定向力减退。上述现象可随前庭功能代偿作用的产生而逐渐消失。但是,在前庭功能丧失或低下的患者中,仅有部分患者出现此征,且有的长期不愈,有的短期痊愈,其原因可能系可逆性前庭病变只引起暂时的前庭与动眼之间的不协调,一俟前庭功能恢复,这种不协调作用又被协调作用所代替,故此症消失;也可能是病变累及脑干前庭核而致此症长期存在。

检查:①Meyer-ZumGotlesberg法:患者摇头时视力下降,摇头的幅度为10°〜20°,频率为2〜3/s。②灯光摆动试验:在暗室中注视空中摆动的电灯,可看清灯泡轮廓。若灯泡固定不动,按①法将头左右摆动则见灯泡轮廓模糊。③前庭功能检查示功能减退或消失。

【Dandy综合征诊断】根据详细病史、症状及上述检查即可确诊。

【Dandy综合征治疗】病因治疗。前庭功能锻炼可加速代偿。

目前眩晕症确诊存在的问题

目前断眩晕症的诊断手段有很大发展,但在确诊方面尚存在诸多问题:

1. 近20年来国内外对眩晕症十分重视,虽有大宗病例报道,但许多问题尚未解决,如眩晕的病理资料少,疾病的命名、诊断标准至今不统一,病因及发病机制仍处于推理阶段。

2. 眩晕症涉及面广,须由有关科室共同解决,虽己有神经耳科学的成立,但仍是各科独立研究较多,耳科着重研究前庭性眩晕,神经科致力于中枢神经系统性眩晕,内科侧重心血管系统疾病引起之眩晕,由于研究途径、思考方法不同,对诊治结论各异。

3. 同一疾病,因发生于前庭系不同部位引起不同形式眩晕;同一部位病变,病因不同表现不一,如限于内听道听神经瘤与生长到脑桥小脑角突然压迫或不压迫内听动脉肿瘤的临床表现及检查结果有很大差异;同一病人患几种可诱发眩晕之疾病,主次难分,抓不住要害,治疗效果不好。

4. 诊断眩晕症的手段有很大发展,如眼震电图、姿势图、胃电图进展很快,从无到有,由定性走向定量,但仍不能满足临床之需要,不但检查方法繁琐,病人反应重不愿接受,而且结论模棱两可,检查方法及诊断结果无统一标准,正如Cohen(1986)所指出:显然前庭系疾病的检查尚需进一步改善,目前前庭系疾病的诊断尚处于襁褓时期。