眩晕症的外科治疗

眩晕患者一般无需手术治疗。选择性前庭神经切除术适用于听神经瘤;鼓室内使用庆大霉素适应于顽固性梅尼埃病。对照研究表明,内淋巴囊手术治疗梅尼埃病的疗效与对照组相比结果并没有区别。对极少数采用手法治疗无效的顽固性BPPV患者(我们的经验少于0.5%),可能需要后半规管填塞术,即钻通乳突,暴露外淋巴,以骨粒填充后半规管。眩晕病人的手术与否,应由神经耳科医作出决定。为了降低风险,手术应该由具有经验丰富的耳科医师操作。

眩晕症患者咨询、辅导及信心重塑

眩晕是一种恐怖的经历,特别是第一次发作。大多数患者认为自己得了心脏病、脑卒中等威胁生命的重病,甚至不久于人世了。对诸如BPPV前庭神经炎等患者,需要医师告知此类疾病的良性过程并消除其疑虑。作者的经验是,画出半规管的示意图并简要地介绍其生理和病理过程,告知患者旋转感产生的原因。一些患者可能会因此而担心耳聋,此时的听力图检查有助于向患者证实其听力正常或发现的听力问题与眩晕无关(如老年性聋和中耳功能异常)。类似于上述的做法,一定会消除偏头痛性眩晕、BPPV或前庭神经炎等常见病患者的疑虑,并树立其治愈疾病的信心。

对一些过于认真的患者也应告知无需过量运动,因为运动过度导致的恶心或呕吐会使人精疲力竭,并可能导致生理运动和恶心之间的条件反射形成(如严重的晕船患者,一想到小船行驶在波涛汹涌海面上的情景时,就会马上感觉不适)。

长期头晕患者需要更多的解释和鼓励。许多患者数月甚至数年以来,在无数的医院和无数的专家之间来回奔波。往往基于正常的脑部影像检查结果,某些医师有时会对病人说“你没有什么毛病”“这病还没有好的治疗办法”或“根本没病,这都是心理作用的结果”。这些都不是恰当的方法,而且事实通常也并非如此。患者既往可能确实存在前庭器质性损害,却被常规前庭检查所遗漏,但晕不愈却并非仅源于此,前庭代偿的失败或继发性的心理问题也扮演着重要的角色。事实证明,对一些即使是多年的慢性头晕症状,前庭康复治疗也是有效的。医师应该向患者解释前庭代偿的原理及康复治疗的作用,并说服患者接受治疗。眩晕/头晕患者中焦虑和抑郁的发病率很高,切不要因此而误以为头晕是患者的臆想甚至是装病。

在诊治眩晕症/头晕的科室里,经常可以看到一些针对患者的宣传信息。许多类似的信息也可在网上获取,例如英国脑与脊髓基金会(www.bbsf.org.uk)、梅尼埃病学会(www.menieres.org.uk)、前庭疾病协会(www.vestibular.org)。除了提供真实的信息以外,宣传栏还可起到重建患者信心的作用,因为当他们看到了宣传栏里所描述的症状和解决方法,就如在漫长隧道里行走的人看到了出口的亮光一样。互助组也可起到相似的作用,因为患者可以相互交流体会,分享治病经验。在互联网时代,患者及家属可以通过网络获得当地有关眩晕/头晕、耳鸣、跌倒、偏头痛或应激处理的医疗信息。医师、治疗师或社会服务机构应当知道一些可为患者提供医疗帮助的当地慈善机构。

眩晕症致跌倒患者的处理

通过病史和上面所述检查的介绍,我们应能了解了有关眩晕症的治疗措施,例如调整降糖药、降压药、催眠药的给药方案,安装心脏起搏器,应用抗癫痫药,手法复位治疗BPPV。但还有许多患者的病因并没有明确,也可能是由多个因素共同作用的结果。

有证据表明,进行家庭评估可以帮助预防跌倒的发生。可靠的资料显示,增强下肢肌力的训练与平衡康复的训练同样有效。对患者个人而言这些都是正确的,但对群体而言并从公共卫生的角度出发,更应关注那些70岁以上且曾发生过2次以上跌倒的群体。要知道只有积极的干预才能更有效,单独的教育是不够的,因为老年人常会出现继发性“恐惧跌倒”综合征,会促使其更不愿意和不敢活动,从而形成恶性循环。对于该综合征尚无公认的治疗方法,但可以尝试认知-行为疗法和物理治疗的联合应用。

慢性头晕和眩晕症患者的治疗

慢性头晕和眩晕症的多数治疗方法将在之前已经讲的比较多了,下面仅对与慢性头晕和眩晕症特别有关的事项综述如下。

眩晕症的病因治疗

如果慢性头晕/眩晕的病因明确,如耳石症、偏头痛或梅尼埃病,则需要按之前相关介绍的方案进行治疗。眩晕症的病因治疗十分重要,因为在每次眩晕症发作后患者的慢性症状就有加重的趋势。不要主观臆断患者在慢性期不会发生上述疾病。以BPPV为例,经过数月或数年的发作,其形式已经复杂化,患者已经学会如何去避免诱发症状的头部位置。任何时候都要询问是否有发作性的眩晕,即使患者否认,但仍有可疑时也还需做相关的检查。

眩晕症的对症治疗

眩晕和恶心是可以被药物控制的,特别是对急性发作者。需要询问患者正在使用的药物。前庭抑制剂和镇静剂不宜长期使用,因为它们会阻碍前庭代偿。这些药物仅在眩晕急性发作时使用并应在症状好转时停药。需要向患者解释前庭代偿的作用,更需要患者明白要想前庭代偿发挥作用,他就必须承受一定程度的眩晕。某种程度的眩晕感提示前庭代偿的开始,没有眩晕就没有前庭代偿。

有时患者很难断药,尤其是服用较长时间后,此时也只能在完全停药前先开始康复治疗。

眩晕症的健康教育

安慰、提供咨询和信息是十分重要的(见第八章)。须向病人解释前庭代偿的作用及其过程,需要说明由于各种原因可能不能获得完全代偿。提供相应的网站信息和科普小册子,解释康复治疗的必要性,尽量帮助患者主动投身于由其本人所设计的康复程序中。

康复治疗

对于慢性期疾病而言,康复治疗是最重要的。康复治疗程序的复杂程度决定于两个因素:

  1. 患者是否接受过康复治疗,如果是,那么达到了哪种程度。
  2. 医师及其团队能够提供何种程度的服务。

在实际工作中,一种极端是,对头晕时就吃止晕药的长期卧床患者,医师仅仅做些简单的解释和鼓励其活动,并告诉患者需要逐渐撤药;另一种极端是,有些患者参加过传的前庭康复治疗,但却产生了视觉性眩晕!这时,需要给予患者包括视觉技术在内的有针对性的前庭康复治疗。大多数慢性头晕患者接受的治疗避免了这两种极端。前庭康复治疗将以后讲到。

心理咨询对慢性头晕患者十分重要,很多患者有心理并发症。区分究竟是器质性的还是功能性的、原发性还是继发性的概念,曾长期根深蒂固地存在于医疗界;现在的医疗模式已经模糊了这种界限。对傻性头晕患者来说,努力去区分这些已无太大意义。如很多患者愿意参加认知-行为疗法或其他心理治疗,有些患者特别是在康复治疗的开始阶段就需要给予抗抑郁药物治疗。虽然还没有明确的证据,但普遍认为抗抑郁药不会影响前庭代偿和康复。

有眩晕既往史的病人

患者在病前的数月或数年有过一次或数次眩晕发作史。通过仔细的病史询问,医师可以发现BPPV、前庭神经炎或本网站讨论过的疾病。这类患者往往因过分强调持续的头晕而否定曾经发生过的眩晕。如果患者反复眩晕发作(如BPPV、梅尼埃病、偏头痛性眩晕或良性复发性眩晕),则易将反复眩晕的急性发作与慢性头晕相区别,前者能促进后者的发生。虽然没有公开的具体数据,但这类患者在专科门诊中确实极为常见。一位以前庭神经炎为首发症状的患者可能会这样描述他的病情:10个月前他得了流感,随后的一周内出现严重眩晕、恶心和平衡障碍。他分别看过全科、耳鼻喉科和神经科医师,并被告知患有内耳病毒感染,症状会很快缓解,2~3月内就能恢复正常或基本正常。确实大多数前庭神经炎患者在几月内就可以完全康复,但少数患者却并没有康复。遗憾的是由于人群中的急性或复发性眩晕很常见,尽管只有其中一小部分患者会迁延为慢性眩晕,但这“小部分”的绝对人数还是相当可观的。

为什么有些患者在一次或几次眩晕发作后不能彻底康复昵?究竟是什么原因造成的呢?我们认为慢性头晕是前庭功能代偿不全的结果。确定影响每位患者前庭功能代偿的具体原因是很难的,部分病因有时可能是显而易见的,例如相关的视觉问题、外周(本体感觉)或中枢神经系统疾病、运动量减少或高龄。由于有些病因常常是并不明显的,当患者存在焦虑或抑郁状况时,医师往往习惯于将慢性眩晕归结于心理性疾病。急性眩晕后出现慢性头晕的准确机制目前并不很明确,但病因与治疗方法的多样性是明确的。

以后介绍引起慢性眩晕的几种综合征。虽然对这些综合征的理解现时还存在一些争议,但熟悉这些疾病将使你在临床工作中受益匪浅。