头晕、眩晕在老年人群中比较普遍,眩晕症通常被看作是一种与年龄相关的正常现象而容易被忽视。另外,颈椎病和动脉粥样硬化通常被认为是当然的罪魁祸首,甚至连系统的病史采集和体格检查都不进行。其实,老年患者与青年患者一样,首要的诊断目标都是寻找眩晕症的病因,从而进行对因治疗。然而,许多老年患者的头晕/眩晕和平衡障碍的病因并不单一,可能是由多种疾病共同作用的结果。因此,对老年头晕/眩晕患者,诊断的首要任务是明确这些致病因素。现举例说明如下:
女性患者,78岁。“医师,我老是感觉头晕”(在神经耳科门诊,这类话几乎是最常见的开场白了)。患者反映,无论是站立还是行走,她都感觉到身体不稳,在黑暗中更为严重,而坐着或躺着时症状消失。发病2年来,症状逐渐加重,但从未出现过眩晕和恶心。饭后站立时常有头重脚轻感,甚至晕倒过2次。2型糖尿病史10年,高血压病史6年,9个月前曾接受右侧髋关节置换术。曾行冷热试验和颈部血管超声检查,结果均正常。CT扫描发现大脑半球白质内有多发的小缺血病灶,余无异常。
体格检查,包括位置试验,并未发现前庭损害的体征;Romberg试验发现患者站立不稳,闭眼后加重;直线行走试验轻度不稳,转身时踉跑不稳;没有小脑损害体征,双侧踝反射消失,双足本体觉、触觉和痛觉严重受损。右侧髋关节疼痛,活动受限,屈曲不超过45°,伸展不能超过10°。在医院食堂用餐后测量患者的血压,仰卧位时为140/85mmHg,直立位时降到85/50mmHg,伴有晕倒感。
综上所述,该患者所谓的头晕有两种表现:一是平衡障碍,二是餐后的直立性低血压。众所周知,平衡障碍可由多种因素引起,其中糖尿病周围神经病变是其主要因素,而皮层下缺血性损伤、髋关节活动度降低及年龄等因素相对次要。餐后低血压在老年高血压患者中较为普遍,在该患者中,糖尿病性自主神经病变可能促使其更加严重。
以后我们将探讨引起老年人头晕/眩晕的致病原因。其中一些病因,如耳石症和直立性低血压,如能通过特殊临床检查得到确诊就很容易获得有效的治疗。