水平半规管良性阵发性位置性眩晕(管石型)病理生理学

与PC-BPPV相似(详见:良性阵发性位置性眩晕病理生理学),HCan-BPPV是由-耳右颗粒脱落进入半规管引-起的。仰卧位,头转向患侧引发耳石颗粒及内淋巴液流向位于半规管前部的嵴帽,刺激水平半规管的毛细胞引发短暂的水平眼震,眼震方向朝向患侧,即朝向下位耳;头部转向另一侧时耳石颗粒呈反向移动,眼震方向发生逆转。不管头转向何侧,水平性眼震都朝向地面,被称为向地性眼震。

HCan-BPPV在病发后几天常可自行缓解,因为脱落的耳石颗粒在头部的自然运动较容易离开水平半规管之故。与此相反,由于后半规管的解剖位置最低使得管内的耳石不易脱离,而使得症状持续时间较长。

水平半规管性良性阵发性位置性眩晕(管结石型)的要点

水平半规管性良性阵发性位置性眩晕(管结石型)有以下要点:

1.病史:眩晕发作短暂(<60秒),由翻身诱发,症状发作数天或数周,通常与其它类型BPPV交替发生。
2.临床检査:位置试验,仰卧位时头部转向一侧,无论转向哪一侧,均出现快相朝向地面的水平性眼震;头转向病侧时,眼震加重。
3.病理生理学:头位变化后,脱落的耳石颗粒从椭圆囊向水平半规管移动。
4.辅助检查:典型病例无需检査。
5.治疗:头部270°旋转(治疗水平半规管耳石的改良型Epley法)或交替地向无症状侧侧卧位8小时。

后半规管良性阵发性位置性眩晕的治疗

第一步是告知患者有关BPPV的发病原理及其良性病程,减轻其不必要的恐惧感以便接受治疗。PC-BPPV的治疗有两种方法即Epley法和Semont法,迫使耳石颗粒或碎片由后半规管回到椭圆囊内。这些疗法对PC-BPPV的急性发作非常有效,但对将来可能出现的复发无预防作用,不过对大多数患者而言复发常出现在数月以后或更常见的数年以后了。

Epley推荐了耳石的手法复位治疗。先让后半规管的长轴处于重力作用平面,然后经连续的头部位置调整(每次约有90°的转位),为了观察眼震,应当嘱患者保持睁眼状态。在第二和第三位置出现位置性眼震且方向与头部方向相同,提示耳石颗粒朝椭圆囊连续移动且预后良好。常见操作失败的原因是与从一侧悬头位转向另一侧悬头位过程中头下垂的不够充分有关,这迫使耳石颗粒向后面的半规管嵴帽末端移动。曾有人建议在手法复位中进行乳突振动,但并未证实能提高疗效。同样,在治疗成功后保持直立位48小时也是没有必要的。

头部转向哪一侧都能促使好接受治疗。

Semont耳石手法复位的原理,是通过头部在后半规管平面上进行180°的摆动,将耳石颗粒倒入椭圆囊内以达到治疗的目的一种疗法。病人坐在检查台上,检查者站在病人前—方,使患者头部向健侧耳方向转动45°,然后让患者快速向患耳一侧躺下;这一体位触发眩晕并且伴有朝向患侧耳的眩转性眼震。保持这一位置一分钟后_使患者转至检查台的另一侧,并保持上述头部位置。更简单来说,就是让患者由患侧耳向下的位置快速转变至患耳朝上的相反位置。治疗失败可能是因头部向一侧转动不到位或180°的头部摆动较慢所致。

如果操作正确,Epley和Semont法是非常有效的,经一次治疗完全恢复的病人可50%-70%。如果位置性眩晕和眼震仍然存在,应当立即重复进行治疗,这样可将成功率提高至80%-90%。随机对照试验表明,其中任意一种操作都较假手法治疗组或不接受治疗组有效。若Epley法失败,则可以进行Semont法治疗,反之亦然。如果位置性眩晕引起恶心,可在手法治疗前让患者服用前庭抑制剂。“成功”的复位治疗偶尔可能会使耳石颗粒意外地转移到另一半规管内,导致PC-BPPV转换为另一类型的BPPV。不过,后者也可经恰当的手法复位治愈。

当Epley或Semont手法无效,或病人仍频繁复发,可让其在家中应用改良型Epley法进行自我治疗。经过恰当的治疗,大多数患者在数天内症状消失。该疗法还可用来治疗有BPPV病史但Hallpike检查为阴性的患者。可以通过体位变化检查哪一侧受累,例如从坐位到右侧耳向下的体位变化诱发出眩晕,则提示右侧迷路受累。如果患者出现频繁复发,应嘱咐他们避免头部低于水平面的动作,以防止耳石反复进人后半规管内而致病。

外科手术可用于治疗那些特别罕见的患者,这些患者具有长期的BPPV病史并对适当和反复的复位治疗没有效应。经乳突填塞后半规管术或经中耳横断后壶腹神经术,经证实对PC-BPPV均具有永久性的疗效。

良性阵发性位置性眩晕病理生理学

良性阵发性位置性眩晕是由于椭圆囊内的耳石脱落碎进入半规管,并可能聚集成团块,当头位的改变时会引起内淋巴液流动的畅通性不足,称之为管结石病,它可以解释PC-BPPV的所有临床特点。潜伏期可能是耳石碎片在壶腹内部移动(在到达狭小的管道前)所需要的时间,在此处它们只有较小的流体效应。眼震的持续时间反映了耳石碎片沿管道移动和沉降在管道最低处所需的时间。耳石碎片的反向移动将导致嵴帽偏向相反方向,可以解释患者坐起后出现反向的眼震现象。

BPPV(良性阵发性位置性眩晕)患者有一些易感因素:老年人、头部外伤、既往内耳病史、偏头痛、骨质疏松以及普通外科手术史。这些都支持管结石病BPPV的概念。

•年龄:椭圆囊和球囊内的耳石数量随年龄增长而减少,可能是耳石自发脱落的结果。

•外伤:轻度头部外伤可使耳石由椭圆囊内的胶状表面脱落,一旦这些颗粒或碎片进入半规管就会导导致BPPV的发生。

•耳疾病:前庭神经炎或其他外周性前庭疾病损伤椭圆囊而引发BPPV,结果出现冷热刺激的反应性减低与BPPV共存。这就解释了前庭神经炎时后半规管并没有受累,但却出现继发性BPPV。

偏头痛偏头痛发作可对内耳造成反复损伤,可能是另一个BPPV的易感因素。

•骨质疏松症:钙代谢异常引起耳石成分异常,导致耳石易从椭圆囊斑上溶解下来。

•外科手术:所有外科手术后均可出现BPPV,可能由于全身麻醉进行气管插管时头部过分后仰,促使耳石进入后半规管所致。

一些组织学及手术中的发现支持管结石病的概念。Schuknecht描述在那些死于其他疾病但患有pc-BPPV的病人中,耳石颗粒或者碎片不仅沉积于嵴帽上,在半规管内也有沉积。在BPPV患者手术时,发现在后半规管内的淋巴液中有移动的颗粒。电镜检查发现,复位的耳石颗粒在形态学上和变形的耳石一致。但管结石病最有说服力的证据是手法复位治疗能有效清除患侧半规管内移动的耳石颗粒或碎片。