眩晕症跌倒的原因查找

全面评估眩晕症跌倒患者是必要的,因为即使跌倒的原因明确,如帕金森病,也可能还同时合并有其它疾病。应注意患者的用药情况,例如降糖药、降压药(直立性低血压)以及精神类药物。

询问病史时,尽量确定患者摔倒时正在做什么(如行走、站立、抬头往上看)。尽量明确:(1)是否有意识丧失;(2)摔倒前的瞬间发生了什么,是否有:晕厥前兆、突然的站立、咳嗽、排尿、突然扭头、心悸、癫痫部分发作,被绊倒、“冻僵腿”(帕金森病或步态失用综合征)。

眩晕症患者需要重点检查心血管系统和神经系统。也要进行常规的血液化验,了解有无低血糖等代谢异常。记住要检查患者的脚和鞋。

所有眩晕症病例都应进行常规心电图、仰卧位和立位3分钟后的血压检查。对反复发作和不明原因的跌倒,需要考虑进行特殊检查,如长程心电与血压联合监测、倾斜试验及颈动脉窦按压试验。这些检查是患者最需要的,而不是请心脏专科会诊!因为他们通常只检查患者在仰卧位的情况。

眩晕症跌倒患者神经系统检查应重点观察:患者睁、闭眼时的站立姿势,能否直线行走和转身,躯干被推拉时的反应,起坐时有无闲难,活动时是否紧紧依赖上肢的帮助。除非因疼痛或骨科疾病而不能配合检查外,神经系统检查的任何异常都可能提示由神经系统疾病所致姿势和平衡障碍的潜在病因,应该由你或请神经科医师进行更详细而全面的神经系统检查。需要时还应进行脑电图(有否癲痫)或者影像学检查(有否占位性病变、脑积水)。

眩晕症和晕厥

普通民众有时候无法区别眩晕症的眩晕发作和晕厥,其实眩晕和晕厥是截然不同的两个改变,首先眩晕症的原因和晕厥的原因就不同,其次眩晕症的表现和晕厥的表现不同,最后,眩晕症的治疗和晕厥的治疗也当然不同:

意识丧失(LOC)引起跌倒的诊断有时比较困难,可能的诊断有很多。医师至少要考虑到以下几个问题:是否晕厥(神经源性或心源性)?是否癫痫?是否代谢异常(如低血糖)?尽管BPPV并不引起LOC,但鉴于前面提到的原因(许多患者记忆力明显减退),BPPV和其他的阵发性前庭疾病也应该是被作为鉴定的内容。虽然从病史很容易判断低血糖,但仍应该监测血糖水平。

伴LOC的跌倒最常见原因是晕厥,它是指由突发的脑血流减少所引起的4种短暂意识丧失,在意识丧失和跌倒之前,患考往往感到头晕、视物模糊、耳鸣或耳胀塞感、发热或发冷感并伴有异常的出汗,旁观者会发现患者脸色苍白。心源性晕厥有能还会有心悸或胸痛。晕厥患者会经常有头晕或恍惚等“晕厥前”发作的症状(无意识丧失。一译者注)。晕厥是一个综合征,老年晕厥患者的常见原因有:直立性低血压(占25%)、神经反射性晕厥(15%)、颈动脉窦综合征(30%)、心律失常(20%)。可见晕厥的原因和眩晕症的原因并不相同吧。

神经反射性晕厥神经发射性晕厥,正如其名称所述,由自主神经反射异常引发心动过缓和/或低血压性晕厥。三个主要的亚型是:颈动脉窦高敏性晕厥、血管迷走神经性晕厥和情景性晕厥(situationalsyncope,如咳嗽或排尿时)。血管迷走神经性晕厥患者的病史较长,患者知道坐下或躺下就能避免晕厥的发生;其发作有明确的诱因,如恐惧、情绪激动、晕血等;前驱症状持续较长,如长时间处在密闭的房间内,继而感到闷热和烦躁。相反,典型的颈动脉窦综合征性晕厥却发病突然且无法预知,通常与颈部受到机械刺激有关,如刮胡须、领带或衣领过紧、过度扭头等。需要注意的是,如果仅有支持颈动脉窦高敏状态的实验室依据而没有典型病史,也不能排除导致跌倒或晕厥的其它原因。

 

眩晕症和直立性低血压的关系

有5%-30%的老年人受到直立性低血压引起的眩晕症的困扰。其危险因素包括:高血压、充血性心力衰竭、脱水、服用某些药物,如抗高血压药、利尿剂、三环类抗抑郁药和抗帕金森药等。

根据定义,直立性低血压要求直立时的收缩压下降至少20mmHg或舒张压下降至少10mmHg。但实际上,测量直立位血压时会出现很多假阳性和假阴性结果,至少50%的老年性直立性低血压者没有直立性症状而无需治疗(假阳性)。另一方面,测血压如果是随机的而非症状发生时(如早晨、进食后或透析后),那么一些症状性的直立性低血压就很可能被遗漏(假阴性)。因此,确诊直立性低血压应具备两项证据,即,相应的病史和在适宜时间的血压值的阳性结果。对于疑似眩晕症病例,反复测量血压是必要的。

直立性低血压

随年龄的增长,直立耐受不良愈发常见,影响5%~30%的老年人。除了年龄相关性自主神经功能退变,老年人的某些特异神经疾患也可累及自主神经功能,如单纯性自主神经障碍、多系统退化、进行性帕金森病和糖尿病性神经病。即使没有自主神经严重障碍,其他一些因素尤其是卧床、发热和体液耗损共同作用时,也可加重直立性低血压并引发相应的症状。一些患者的直立性症状在饭后最为显著。神经反射性直立性低血压见于各年龄段的患者,常可因长期站立或静脉穿刺等特定情况所诱发。

体位性心动过速是直立性低血压的一种变异表现。患者站立时心率可增加至120~170次/分钟,并能感觉到诸如注意力减退和头重脚轻等直立性低血压的部分症状,但直立位时血压却正常或仅有轻微降低,其部分原因可能是因同步发生的过度换气引发脑血管痉挛所致。

病理生理

站立时脑血流灌注的维持主要取决于交感神经纤维介导的外周血管收缩情况和脑部血管的自身调节能力。这些功能随年龄增长而下降,即使年轻人,在某些特殊情况下这种功能也可能受到减弱。在神经反射性晕厥中,血压下降常发生在长时间站立后,由于这期间血液积聚于腿部从而减少了静脉血向心脏的回流,或因特定因素引起交感神经兴奋反射的中断,导致外周血管扩张,这种情况的发生原因目前尚不清楚。

直立性低血压产生的头晕与迷路缺血无关,而与大脑皮层广泛的低灌注有关。这将导致空间定向感觉的信号传递受损,注意力和认知力的受损,或可导致意识丧失。

检查

对老年头晕患者和抱怨直立性头晕的人,起立后应立即测量其直立血压并监测3分钟。收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg就有诊断价值。在无症状期,不易发现直立性低血压,为提高阳性率,最好在早晨或餐后监测血压。安静状态下的高血压与直立性低血压的诊断并不矛盾,相反,直立性低血压在接受高血压治疗的老年患者中最为常见。此外,自主神经障碍的患者在仰卧位时血压常会增高。

治疗

当行为治疗无效时,有必要采取药物干预:α-1受体拮抗剂米多君(10mg,每天2~3次,起始药量为2.5mg,避免睡前服用),或醋酸氟氢可的松(起始药量0.lmg/日,缓慢加量),均有效。对伴有贫血的自主神经障碍患者,联用促红细胞生成素有效(4000单位,皮下注射,一周两次,连用六周)。β-受体阻滞剂曾被主张用于预防神经心源性晕厥,但一些设计良好的临床试验结果却显示无效,因此,其可靠性值得怀疑。