慢性头晕和眩晕症患者的治疗

慢性头晕和眩晕症的多数治疗方法将在之前已经讲的比较多了,下面仅对与慢性头晕和眩晕症特别有关的事项综述如下。

眩晕症的病因治疗

如果慢性头晕/眩晕的病因明确,如耳石症、偏头痛或梅尼埃病,则需要按之前相关介绍的方案进行治疗。眩晕症的病因治疗十分重要,因为在每次眩晕症发作后患者的慢性症状就有加重的趋势。不要主观臆断患者在慢性期不会发生上述疾病。以BPPV为例,经过数月或数年的发作,其形式已经复杂化,患者已经学会如何去避免诱发症状的头部位置。任何时候都要询问是否有发作性的眩晕,即使患者否认,但仍有可疑时也还需做相关的检查。

眩晕症的对症治疗

眩晕和恶心是可以被药物控制的,特别是对急性发作者。需要询问患者正在使用的药物。前庭抑制剂和镇静剂不宜长期使用,因为它们会阻碍前庭代偿。这些药物仅在眩晕急性发作时使用并应在症状好转时停药。需要向患者解释前庭代偿的作用,更需要患者明白要想前庭代偿发挥作用,他就必须承受一定程度的眩晕。某种程度的眩晕感提示前庭代偿的开始,没有眩晕就没有前庭代偿。

有时患者很难断药,尤其是服用较长时间后,此时也只能在完全停药前先开始康复治疗。

眩晕症的健康教育

安慰、提供咨询和信息是十分重要的(见第八章)。须向病人解释前庭代偿的作用及其过程,需要说明由于各种原因可能不能获得完全代偿。提供相应的网站信息和科普小册子,解释康复治疗的必要性,尽量帮助患者主动投身于由其本人所设计的康复程序中。

康复治疗

对于慢性期疾病而言,康复治疗是最重要的。康复治疗程序的复杂程度决定于两个因素:

  1. 患者是否接受过康复治疗,如果是,那么达到了哪种程度。
  2. 医师及其团队能够提供何种程度的服务。

在实际工作中,一种极端是,对头晕时就吃止晕药的长期卧床患者,医师仅仅做些简单的解释和鼓励其活动,并告诉患者需要逐渐撤药;另一种极端是,有些患者参加过传的前庭康复治疗,但却产生了视觉性眩晕!这时,需要给予患者包括视觉技术在内的有针对性的前庭康复治疗。大多数慢性头晕患者接受的治疗避免了这两种极端。前庭康复治疗将以后讲到。

心理咨询对慢性头晕患者十分重要,很多患者有心理并发症。区分究竟是器质性的还是功能性的、原发性还是继发性的概念,曾长期根深蒂固地存在于医疗界;现在的医疗模式已经模糊了这种界限。对傻性头晕患者来说,努力去区分这些已无太大意义。如很多患者愿意参加认知-行为疗法或其他心理治疗,有些患者特别是在康复治疗的开始阶段就需要给予抗抑郁药物治疗。虽然还没有明确的证据,但普遍认为抗抑郁药不会影响前庭代偿和康复。

无眩晕和平衡障碍史的病人

有些患者只是感到头昏和慢性头晕,并没有明显的眩晕和平衡障碍病史。对这些患者,仅仅考虑某一器官或系统的疾病是不够的,需要全面的临床检查。如果病史支持,还应包括直立性低血压的检查。

有时很难对这类眩晕症患者做出诊断,需要做大量检查,例如做血液检查排除一些大内科疾病,如贫血、甲状腺功能减退、糖尿病或低血糖、其他内分泌疾病,必要时还需要进行脑部影像学和前庭功能检查。对没有特异性病史且各项检查均阴性的患者,如果他具有神经症人格,通常会被诊断为心理障碍性头晕,这可能正确也可能是错误的。在询问病史时,应该注意患者有无过度通气和焦虑发作以及有无过度通气的证据,如口周感觉异常。作者认为主动过度通气试验并不十分可靠,因为正常人也会因为过度通气而出现头晕和不稳感。只有当患者平时发作时的感受在检查过程中被重复出来后,检查结果才有意义。有时做血气分析检查和听取呼吸科医师的意见也是必要的。

眩晕症和神经源性进展性平衡障碍

眩晕症和神经源性进展性平衡障碍将会在以后重点、详细介绍。不过这里也会做简明介绍,因为有时仅靠病史很难区分继发于发作性眩晕的慢性头晕和真正的神经性步态异常。

患者通常会把问题归结于脑部异常,他们把头晕描述为酒醉感,但不同于真正的酒醉,因为周围的人并未发现患者有平衡障碍。与此不同,当患者描述平衡障碍源于步态异常时,其症状也常会被周围的人发现,与继发于前庭代偿不良的慢性头晕相比,神经系统病变造成的平衡障碍会真的发生摔倒或近乎摔倒。对多数患者而言其步态不稳呈进展性。

病史对于眩晕症和平衡障碍的病因诊断是很重要的,特别是对步态异常的患者。注意MRI不能替代神经科查体。

眩晕症和驾驶者定向异常综合征

对慢性头晕和眩晕症患者来说(特别是在机动车道上)开车会使他们感到不适,偶尔还会诉说感到车子向一侧倾斜或偏向一侧,这种感觉往往会迫使患者在看医师之前去修理汽车甚至更换坐车。驾驶定向异常综合征的机制至少部分与视觉有关,因为患者会在一些特殊视觉区域(例如山顶上)或一些视觉繁忙的情况下(如超车或被超车时)发病。驾驶员定向异常综合征与视觉性眩晕同时发病的患者并非罕见。

弯道驾驶也可造成空间定向失常,这主要与前庭调节功能有关。驾车转弯与走路转弯是不同的。前者曲率半径较大,相当于离心运动,在这种情况下的刺激(侧向直线加速)作用于病损的耳石系统,结果可能造成眩晕或平衡障碍。此外,不协调的视觉刺激和非生理姿势以及震动的坐垫所引起的本体觉异常,均可造成头晕感。心理因素也可能是致病因素之一,经常表现为恐惧和回避。事实上,对于那些没有前庭疾病史以及前庭检查正常的患者,心理疾病可能是其唯一的致病机制,这类患者的恐惧发作更为多见,而驾驶汽车时的偏斜感则较少见。

对那些以倾斜感为主并有前庭疾病史或前庭检查异常而没有惊恐发作史的患者,以前庭康复为主并增加视觉-前庭信息冲突的训练。对那些以惊恐为主而没有倾斜感和前庭病史的患者,以心理治疗为主,常需联合应用药物(如SSRI,抗焦虑药)和认知-行为疗法。

视觉性眩晕

有些慢性头晕眩晕症患者诉说,他们的症状会在一些让人“眼花缭乱”的环境中加重。这类综合征有很多不同的名称,如,视觉性眩晕、视觉-前庭匹配失误、活动与空间适应不良等。常见的诱发因素包括:走过超级市场的货架格(有时称为超级市场综合征),看着体积较大物体的移动(如漂浮的云团、移动的人群、移动的汽车、被拉动的窗帘、银幕上的汽车追逐场景等),或在堆放着一排排罐子的货架旁走过,等等。还有些患者,甚至因为眼球运动、阅读书籍、荧光灯光均可被诱发头晕。

上述场景,要么是视觉信息过多(如超市货架提供的视动性信号刺激),要么是视觉与前庭本体觉所提供“自身在运动”间的信息不一致。例如,当体积较大的物体在视野中运动时,视觉信息判断为人体自身在移动,而前庭系统却并未感知到人体的移动。另一方面,前庭疾病患者更易受到视觉信息的影响,这也是前庭代偿过程中所发生的部分感觉替代的基础。研究表明,视觉性眩晕的患者存在“视觉依赖”,也就是说视觉在平衡维持和空间定向中起到的主导地位。有些特殊前庭疾病患者为什么会发展成为视觉依赖和视觉性眩晕的原因还不是很清楚,但逐渐暴露于视动性刺激和冲突性视觉-前庭信息的康复训练,确实有助于患者的症状改善。