头晕、眩晕和神经系统疾病的关系

老年患者发生的头晕、眩晕常可由非血管性神经系统疾病所引起,自周围神经至大脑的各个层面所发生的躯体运动或感觉障碍均可导致这些症状。常见的疾病有多发性神经病、脊髓病、小脑病变、帕金森病和脑积水等。

脑干和小脑病变

脑干和小脑病变并不是急性眩晕的常见病因,仅占急诊就医的眩晕患者人数的10%以下。如被漏诊而未得到及时治疗将会引起严重后果,例如基底动脉血栓形成者应在时间窗内给予溶栓治疗,但被延误等。不加选择的系列性影像学检查并不合适,不仅因为影像学检查代价高,而且敏感性和特异性低。早期的脑缺血小灶性脱髓鞘病灶很难被发现,更主要的是影像学所见的脑干或小脑病灶常与眩晕无关。脑干和小脑病变可分为解剖学和病因学两类。根据临床表现病变定位诊断并不困难,定性诊断依靠症状的演变。下文将对与定位诊断有关的综合征进行介绍。当体征与血管解剖相关联时,则血管性病变可能为其病因;反之则可能并非血管性疾病。

单发性持续性眩晕鉴别诊断

所有的持续性眩晕患者,都应接受针对颅神经、脑干、小脑功能以及听力的检查。当临床所见与前庭神经炎不相符时,须立即请神经科或耳鼻喉科会诊。小脑梗死或出血的漏诊,将可能耽误继发性的脑水肿和脑疝的治疗。

根据小脑病变患者的临床检查和下述表现,常可与前庭神经炎做出鉴别:

  • 凝视诱发性眼震(眼震方向随凝视方向的改变而改变),而非方向固定的自发性眼震。
  • 明显的共济失调使其无法站立,前庭神经炎患者通常在睁眼时能够站稳。
  • 扫视性跟踪、前庭-眼球反射抑制障碍、肢体共济失调或构音障碍等其它小脑体征明显。
  • 甩头试验正常(但需除外伴有迷路受累的小脑前下动脉梗死)。
  • 冷热试验正常。在床边用50ml注射器行冷水(20丈)试验,可引起朝向对侧的水平型眼震,相反,当刺激前庭神经炎患者的患耳时自发性眼震无变化,而刺激健侧耳时自发性眼震减弱。

姿势和步态

姿势和步态的检查可为眩晕/头晕患者的诊断提供有用的线索,但相对来讲不如眼球运动检查或位置性试验重要。步态不稳与许多疾病有关,如果不伴随眩晕、头晕、振动性幻觉或听觉障碍等症状,就不太可能是由前庭系统疾病所致。

弥漫性血管疾病、额叶病变、小脑病变、感觉性共济失调、急性或双侧前庭病变病人,均可有站立时的步基扩大和出现谨慎步态。急性单侧外周前庭病变和单侧脑干及小脑病变者可出现向侧方倾倒。脑干及小脑中线结构的病变可导致向后倾倒。轻微的躯体不稳可在患者双脚并拢或双脚一前一后站立时出现。

后索病变或严重的多发性感觉神经病患者其Romberg征为阳性,病人常存在有跌倒的可能,这不同于健康人。几乎所有的平衡障碍患者闭眼时都出现躯干的轻到中度摇晃。外周前庭性病变只在急性期出现Romberg征阳性,通常表现为向同侧的倾倒。在实践中,如果病人能在闭眼时可以不需要帮助并能单脚站立,就不可能存在任何客观的平衡障碍。为了更精确地检测出单侧前庭功能减退病变,可要求病人进行双脚前后直线(一只脚的脚跟置于另一只脚的脚趾前方)站立的强化式Romberg试验,病人更易向病侧倾倒。

姿势反射的检查,可通过轻轻地推拉病人上身的方式予以进行。检查者应站在病人的身后,使病人无法预测其肩膀被向前或向后推的确切时间和方向。前庭病变患者可能会出现不稳,但仍保留其基本的全部姿势反射功能,故对一般头晕/眩晕病人来讲并不需要进行此类反射检查。对惧怕跌倒和步态不稳的老年患者,此种检查可引起病人的惊恐和恐惧反应。由于中晚期帕金森综合征病人的姿势反射消失,检查中病人会像圆木一样跌倒。

分别观察头晕病人睁、闭眼时的步态对诊断具有帮助。很多周围和中枢神经系统病变不用闭眼就能发现步态异常;但就前庭病变而言,除急性眩晕发作期外大多数病人的步态完全正常。一些平衡障碍的患者可因恐惧出现“谨慎步态”(cautiongait),当感觉自己要跌倒时会伸出手臂以防跌倒和表现出明显而不必要的犹如在冰上行走的顾虑。尽管“谨慎步态”是一种心理性步态异常的表现,但也可由前庭和血管病变或跌倒发作所诱发,有时甚至是老年病人的唯一症状。

闭眼直线行走试验,可发现双侧前庭功能障碍患者的“谨慎步态”或不稳的程度。感觉性共济失调,如脊髓痨或严重的多发性周围神经病患者往往无法完成上述动作。单侧前庭病变,特别是急性期的患者通常会向病灶侧偏斜。原地踏步试验时,要求病人闭眼后在预定的点上原地踏步,单侧前庭病变病人会转向前庭功能减退侧。检查时,要求病人将双臂和食指前伸并指向站在其前面的检查者的食指,可更精确地评估病人持续偏转的角度。原地踏步试验有助于观察病人的偏向是否具有重复性,同时观察病人在闭眼行走时是否出现一致的步态偏斜。

在这一阶段的检查中,如果发现患者局部的肌力、肌张力和共济运动有异常时,应进行全面的神经系统检查,本书不在此进行介绍。通过观察病人用脚趾或脚后跟进行行走、蹲下和起立动作,即可判断患者下肢有无力弱;检查踝关节伸肌的力量非常重要,因为足趾离地和步态偏斜均与此相关;腱反射在锥体束病变时增强,但在神经根或外周神经疾病时受到抑制或消失;锥体束病变时伸性跖反射(巴宾斯基征)阳性。躯体感觉功能可通过针刺觉、音叉震动觉和下肢关节位置觉检查来进行评估。如果步态不稳是由本体粗感觉神经纤维病变引起,会出现跟腱反射,有时膝反射的消失,Romberg试验阳性。

应牢记,临床神经病学检查在评价平衡和步态障碍中具有不可替代的作用。通过步态、姿势反射和Romberg征的检查,再配合快速而恰当的下肢肌力、共济运动、腱反射和音叉震动觉检查,比姿势描记图(见下述内容)更有助于诊断。常规CT和MRI扫描很有诊断价值但是并不能排除某些神经系统病变(如帕金森病),姿势描记图的结果通常没有病变定位和定性价值。如果其他检查结果均正常,而只有步态出现戏剧性异常变化或者步态异常的症状与体征不符时,可诊断为功能性(或心因性)疾病。