眩晕症的外科治疗

眩晕患者一般无需手术治疗。选择性前庭神经切除术适用于听神经瘤;鼓室内使用庆大霉素适应于顽固性梅尼埃病。对照研究表明,内淋巴囊手术治疗梅尼埃病的疗效与对照组相比结果并没有区别。对极少数采用手法治疗无效的顽固性BPPV患者(我们的经验少于0.5%),可能需要后半规管填塞术,即钻通乳突,暴露外淋巴,以骨粒填充后半规管。眩晕病人的手术与否,应由神经耳科医作出决定。为了降低风险,手术应该由具有经验丰富的耳科医师操作。

第八脑神经鞘瘤(前庭或听神经瘤)

该病的标志是进行性的单侧听力障碍和持续性耳鸣,孤立性眩晕很罕见。因此,当眩晕病人伴有听力减退或耳鸣,尤其是当听力减退呈进行性而非波动性(梅尼埃病如此),并且主要是高频受损时,应该首先考虑神经鞘瘤。在第八脑神经的神经鞘瘤患者中,约半数患者伴有眩晕发作,但往往仅发作一次或发作的间隔时间很长,眩晕的强度常常是轻度至中度,很少伴有恶心,单次发作持续时间从数秒到数小时不等。严重的神经损伤和轻度的眩晕发作看似矛盾,其原因是生长缓慢的肿瘤给中枢代偿留有足够的时间之故。体积较大的肿瘤常可因压迫小脑尾部而引发平衡障碍,损伤相邻的第五和第七脑神经时可引起相应的功能障碍。过度换气常可诱发出眼震,当瘤体较小时眼震朝向病侧(刺激件眼震),而当瘤体较大时则朝向健侧(病灶性眼震)。听诱发电位(BAER)对筛查前庭神经鞘瘤是有价值的,对小肿瘤(<2nmi)有时可能会被漏诊,因此当不能进行MRI检查时随访就很显得重要。典型的MKI检查显示肿瘤从内耳道一直延伸到小脑-桥脑角。在极少见情况下,小脑-桥脑角的巨大动脉瘤、脑膜瘤、脊索瘤、脂肪瘤和表皮样囊肿等其他病变,也可引起类似前庭神经鞘瘤的临床表现。

 

听神经瘤

神经科耳科临床医师最担心的事,是有关听神经瘤(前庭神经鞘瘤)或小脑-桥脑角区其它占位性病变的漏诊问题。虽然这种漏诊是可以理解的,但仍需注意下列问题:

  1. 平衡症状虽然可以发生,但很少见。绝大部分听神经瘤表现为典型的单侧耳鸣和听力下降。
  2. 听神经瘤常在无关的MRI扫描中被发现。
  3. 由于听神经瘤增大的速度很慢,故对多数患者尤其是老年或体弱者不建议立即手术,而应进行6~12个月的影像学和听力测试随访。

MRI是发现听神经瘤和其它小脑-桥脑角区病变最特异和敏感的手段,如作为筛查手段略嫌昂贵。事实上,只有约10%~20%疑诊为耳蜗后病变病例的影像学检查结果呈阳性,电测听力应作为常规的筛查手段。一般来说,如果患者的听力图和听觉诱发电位均提示正常,可基本排除听神经瘤。相反,若患者的听力检测连续两次提示单侧(或不对称的)下降20dB以上,或者单侧脑干诱发电位显示异常,则应行MKI扫描。当然,如出现角膜反射或外展和面神经功能异常等其它小脑-桥脑角占位病变的神经症状者也须进行MRI检查。

最后一点是如何选择影像检查的类型?对于大多数后颅窝病变的小脑-桥脑角肿瘤而言,MRI优于CT。因为CT对后颅窝病变的分辨率低和易产生较多伪影之故。在目前的一段时间内,以高场(1.5T)钆对比剂增强的MRI检查虽然仍会作为金标准,但已发现低场(0.2T)非增强横断位自旋回波T1加权MRI检查,也能发现包括直径小于2mm的多种肿瘤。

听神经瘤为什么会引起眩晕

听神经瘤会引起眩晕的,这种眩晕一般是持续性的,并逐渐加重,当然有些听神经瘤患者早起并未眩晕感受,那么听神经瘤为什么会引起眩晕呢?

脑子里长肿瘤10%起源于桥小脑角,大多数听神经就是位于桥小脑角,占该处肿瘤的90%。近年来有一沖新的认识,将听神经瘤改名为前庭神经鞘瘤,原因是该肿瘤既不是神经瘤,也不起源于听神经,其实质是第Ⅷ对脑神经,即位听神经中的前庭神经支的神经鞘膜发生肿瘤病变。该肿瘤生长缓慢,属良性肿瘤。由于逐渐长大直到压迫位听神经才表现出症状,包括进行性感音神经性聋、耳鸣和平衡障碍,眩晕发作却并不常见,可能是由于前庭功能经受了漫长的受压刺激,使前庭中枢慢慢地适应。与眩晕不同的是平衡失调却很常见,肿瘤小的时候晚上可能出现头昏、步态不稳或倾倒症状。随着肿瘤长大,压迫脑干时表现尤为明显。至于肿瘤大到压迫小脑时更有共济失调的表现,走路既像鸭步,又像醉汉走路。面瘫也是该病可能发生的症状。

如检查冷热试验显示前庭功能消失,提示前庭上神经受累,这种情况在术后较少出现致残性眩晕,因为它们已经得到代偿前庭功能损失的机会。

该病的治疗方法有3种:a.小于2厘米的可以在影像学的随访下观察。b.经幵颅入路行小窗微创显微手术切除肿瘤。c.立体定向放射治疗,如头颅伽玛刀治疗。每种方法都有各自优势和风险,病人可与医生商榷讨论,共同抉择治疗方案。

前庭神经炎诊断和鉴别诊断

前庭神经炎诊断标准:突发眩晕,伴自发眼震,前庭功能减退或半规管麻 痹,发作时间长,无耳鸣及听力减退,无其他脑神经症状。应与下 列疾病进行鉴别:

1.梅尼埃病眩晕发作突然,发作时间短,一般几小时即消 失,伴有耳鸣或听力减退,恶心呕吐,发作频繁,早期前庭功能检查 正常,多次发作后则减退。早期低频听力下降,晚期可全频率下降。

2.听神经瘤常有听力减退,无明确眩晕发作,常为头晕、步 态不稳,以夜间为主,可伴有面神经及三叉神经症状;脑脊液蛋白 含量明显升高,X线片或CT扫描可明确诊断。

3.小脑梗死患者突发眩晕,恶心呕吐。常伴高血压及血管 硬化性心血管疾病,CT扫描可发现梗死灶。