前庭阵发症或第八脑神经血管压迫症

大约20年前,由于当时还没有良性阵发性位置性眩晕变异型的描述,神经外科医师描述了搏动着的血管压迫第八脑神经的表现,并提出了“失能性位置性眩晕”(disablingpositionalvertigo)的病名。即使该类疾病占有位置性眩晕的一定比例,现时却因为一直缺少包括临床表现、影像学证据、术中所见以及术后随访等完整的系列病例研究资料而遭到质疑。在MRI检查中发现血管跨过前庭神经时亦不能作为诊断前庭阵发症的依据,因为有20%~30%健康人存在血管和前庭神经的无症状接触。卡马西平治疗有效通常被作为诊断该病的佐证。关于血管压迫第八脑神经的更详细讨论见其他相关内容。

诊断困难时该怎么办

对反复发作的眩晕患者,即使是认真考虑过上述疾病的专家,有时也无法做出正确的诊断。当眩晕并无诱因及伴随症状,且所有的实验室检查结果均为阴性时,诊断的确很困难。此时,需要考虑以下问题。

真的是眩晕发作吗

许多头晕/眩晕患者无法确切描述他们的异常感觉,常会迎合医师的问诊。(例如,问:感到旋转吗?答:是的。)真性前庭性眩晕除了头部旋转感之外,还包括有周围环境的旋转感、自身不稳感、恶心及头部运动的不适感等症状。心理障碍性头晕患者可能因幻觉而描述空间旋转,会对医师造成误导。如果起初是反复发作的头晕而不是眩晕,还需与另一些疾病进行鉴别(见表4.13)。

表4.13各种复发性头晕的主要特征

疾病 主要特征
直立性低血压 起立后头晕持续数秒至数分钟;坐下或躺下后缓解;起立后的收缩压降低≥20mmHg
心律失常 头晕持续数秒;可伴随心悸;头晕可由心动过缓<40/秒或心动过速>170/秒引起
  持续数分钟或时间更久;通常与焦虑或抑郁情绪相关;
心理障碍性头晕 常由特殊情况引起,如外出、坐车、驾驶、登高、乘电梯或到拥挤的场合;伴随憋气、心悸、手抖、身体发热和焦虑等症状
  由于药理作用的不同,临床表现多样,如镇静药、前庭
药物性头晕 抑制剂、耳毒药、小脑毒性药,均能导致头晕;药物导致的直立性低血压、低血糖也引起头晕
其他少见原因 低血压、代谢紊乱、恐高症

眩晕日记

眩晕的诊断主要基于临床发作类型、伴随症状、诱发因素及持续时间。由于患者的注意力可能已被可怕的眩晕经历和极大的恐惧所掩盖,因此,要求患者回忆并描述症状常常比较闲难。眩晕日记有助于确定发作的频率及发作时的真实情况。

是否为偏头痛性眩晕

反复发作的孤立性眩晕患者,即使无偏头痛病史,发作时也没有偏头痛症状,很可能还是偏头痛性眩晕(所谓良性复发性眩晕)。偏头痛症状可能在病程的后期出现,从而证实其诊断;另一种协助确诊的方法是服用偏头痛性防治药物有效。

是否为早期梅尼埃病

尽管梅尼埃病的早期以单纯波动性听力减退比较常见,有时也可表现为单纯的眩晕反复发作,但后者的表现一般不会超过一年。梅尼埃病的眩晕发作多持续20分钟至数小时,听力检查发现亚临床的听力减退可有助于诊断。

是否为前庭阵发症

持续数秒钟的眩晕有时被认为是血管压迫第八对脑神经的结果,但确诊比较困难。此时可试用常能缓解症状的卡马西平,以观疗效。

诊断不明确时,是否应对患者实施治疗

应该!前提是医师已经进行了严谨的病因学检查,眩晕发作频繁、严重且又需要治疗时,可根据医师对眩晕发病机制的临床判断,试用普萘洛尔(或其他偏头痛预防药物)、卡马西平或乙酰哩胺等药物进行预防性治疗。

梅尼埃病

梅尼埃病的特点是反复发作性眩晕合并耳蜗症状。相关的病理改变是内淋巴管扩张水肿。内淋巴管水肿,可为原发性或继发于内耳外伤、感染和代谢紊乱。只有原发性者(更常见)称为梅尼埃病,有病因可查者称为梅尼埃综食征。梅尼埃病是非常少见的,除非是由于我们的牵强诊断。报告显示每10万个人中只有20-200个人患有梅尼埃病,而偏头痛性眩晕则可达到1000个患者。男女的发病率几乎相等,典型的发病年龄在30岁到50岁之间。很少见首次发病在70岁以后或20岁之前,仅10%属于家族性。

临床特点

梅尼埃病的标志性症状是发作性眩晕、听力减退、耳鸣以及耳胀满感。通常的耳蜗症状如隆隆样或吹风样耳鸣、耳部压迫或胀满感以及听力减退;数秒或数分钟后眩晕发作,强度迅速达到高峰并在20分钟到数个小时后逐渐减弱。常见的伴随症状包括恶心、呕吐、出汗和失去平衡,个别严童者可能出现腹泻。通常,病人被迫躺着一动不动,直到发病停止,因为任何的头部运动都使症状加重,发作之后的两天内患者都会感觉不舒服。在病初的数分钟内,刺激性的自发眼震朝向患耳侧,在随后的数小时到一天内则出现抑制性的自发性眼震则朝向健侧,最后出现另一逆转性的眼震,即所谓的复苏性眼震,再持续数小时。

病程早期,前庭症获和耳蜗症状可能呈单独性发作,一到两年后,症状谱才会完整地出现。因此,一个病史很长的反复发作的单纯性眩晕患者不太可能患梅尼埃病,有些病人可能因为关注眩晕而忽视了耳聋。因此,注意所有症状并书写眩晕日记可能帮助查明疾病真相。

发作频率从一周两次到少于一年一次,其变化很大。病程初期,眩晕发作后的听力减退和耳鸣可完全缓解,听力图检查尤其是低频听力的损伤可为诊断提供所需的基本信息。随病程的进展,由于进展性的听力损伤叠加到波动性的听力损伤之上,最后全频段听力均可出现损伤;与此类似,耳鸣最终呈持续性,但其强度可有波动。经过5~15年,梅尼埃病发展到尽头,眩晕也就终止发作,但可出现持续性的轻度平衡障碍,患侧听力损伤严重(并非全聋)且耳鸣持续。约有40%患者的双侧内耳均可受损,波及对侧耳的时间可能出现在第一年或多年后的眩晕急性发作期。

梅尼埃病患者出现猝倒但不伴有眩晕和意识丧失者,称为“特玛金耳石猝倒危象”,可见于梅尼埃病的各个阶段并使梅尼埃病变得更为复杂。“特玛金耳石猝倒危象”发作时,患者会突然感到被推倒,但常能很快站起来并继续原来的活动。良性阵发性位置性眩晕是梅尼埃病的另一并发症,有报道称其发生可高达40%。梅尼埃病样的耳蜗损害,但耳部压迫和胀满感却提示内淋巴管的水肿。

病理生理学

内淋巴管(脖)水肿几乎是所有梅尼埃病尸检的一致结果。水肿源于内淋巴液产生过多或吸收减少,但内淋巴管扩张以及阵发性和进展性内耳功能减退的机制不清楚。由于内淋巴管和内淋巴囊与内淋巴液的吸收,所以有一种理论认为,内淋巴管水肿源于内淋巴管和淋巴囊的阻塞。结扎内淋巴管后豚鼠出现了内淋巴管水肿但猴子却无此变化。最新的研究提示,内淋巴液容积和成份的平衡依赖于离子转运活性,所以内淋巴管水肿可能是一种离子通道病。

有几个假说图解释梅尼埃病的发作性和最终的不可逆性的症状特点。传统的观点认为,内、外淋巴液之间隔膜的破裂可导致钾离子浓度失衡(正常情况下内淋巴液中的钾浓度高于外淋巴液),从而出现毛细胞功能的暂时性障碍;臆破裂的快速愈合可使离子浓度重又恢复正常。另外一种观点认为,内淋巴管水肿的压力改变导致内耳上皮和毛细胞的血液供应障碍,并导致迷路毛细胞离子通道功能障碍。

检查

梅尼埃病的诊断是基于前庭和耳蜗共同受累而出现的症状及其动态变化。应用听力图有利于_发现早期的波动性感音神经性低频听力损伤。耳科专用的耳蜗电图有利于鉴别病史模糊者的感音性听力损伤和梅尼埃病内淋巴积液的特征表现。(综合电位与动作电位的比值增大),但由于耳蜗电图的敏感性并不十分理想,有些梅尼埃病可能会被漏诊。脑干诱发电位(BAER)检查通常显示正常。眼震电图和视频眼动图可在冬一多数患者中发现水平性眼震,眼震朝向患侧或健侧,提示病侧迷路的功能处于激惹或低下期。冷热试验发规50%患者的病侧及20%患者的健侧的反应减弱,10%患者一侧的前庭功能完全丧失;反复检测发现,40%患者的冷热试验反应减弱存在波动。影像学检查通常没有价值,仅应用于病史特殊者(如进展性而非波动性的听力损害),BAER结果异常或发现局灶神经损害体征时,均提示小脑-桥脑角占位病变。双侧迷路均受累时:应筛查梅毒螺旋体抗体血清荧光试验(FTA-ABS))和进行自身免疫性内耳病的有关检查。

鉴别诊断

能造成内淋巴积液出现梅尼埃病样状的情况还包括以下疾病:脑外伤后、病毒、细菌性和梅毒性迷路炎以及耳硬化症。没有内淋巴积液但却出现发作性眩晕合并耳蜗症状的疾病包括:椎-基底动脉TIA、外淋巴液瘘、内耳梅毒、自身免疫性内耳病、前庭阵发症、听神经瘤以及耳硬化症,通过临床表现和有关实验室检查,常可将上述疾病与梅尼埃病进行鉴别。

治疗

现时虽无法阻断梅尼埃病内耳病变的进展,但可通过心理、药物和外科手术有效地干预和减轻临床症状。首先应如实地告知患者该病的相关知识,力求患者对病情的了解和治疗上的配合。当患者了解到该病具有较长的无症状间歇期种自限性时,其恐惧心理可能会获得部分缓解。如果部分患者担心会完全耳聋时,应告诉以下事实:多数患者的对侧耳听力正常,患侧耳的残存听力还可借助听器获得改善。当患者出现焦虑或抑郁情绪,或合并精神障碍性头晕,甚至成为其主要问题时,应该进行心理咨询和有关药物治疗。

急性发作时可使用前庭抑制剂控制症状,如果恶心严重可采用直肠给药。患者出差时应携带栓剂,清洁袋和手机对患者来说也很有必要。虽然各种预防方案很多,但均没有经过设计良好的随机试验验证。在许多国家得到广泛应用的倍他司汀(6~24mg,每日三次),被认为可减少发作频率和严重程度,然而证据相对有限。初始治疗时,许多神经耳科医师通过控制盐摄人或同时合用脱水剂(如苄氟噻嗪2-5~5mg,晨服)以求控制症状,其依据是上述措施可以减轻内耳的液量。对添加了防腐剂的腌制品、罐头、奶酪甚至普通面包等食品也需视情况予以适当限制。通过饮食控制和尿钠监测,力求尿钠排出量<50mmOl/天。用倍他司汀和低盐饮食/利尿剂应该坚持至少2个月,期间应让患者写眩晕日记。同时还应告知患者这些预防措施不能阻止听力减退,也无法延缓听力减退的进程。

如果眩晕的发作频率和程度在数月内一直较高时,应考虑是否采取创伤性治疗。迷路后径路的前庭神经切断术可使90%以上患者的眩晕消失并且不损害听力。经鼓膜向中耳内灌注庆大霉素是另一种创伤较小较好的替代疗法,药物经圆窗膜进人内耳主要影响前庭毛细胞,多数患者的听力不会遭到损害。内淋巴囊切除术目前已遭到否定,因为在临床对照试验中发现其疗效并不优于假手术组。

前庭阵发症的临床特点及误诊分析

前庭阵发症Vestibular Paroxysmia,VP)的诊断较为困难,主要依靠其临床特点、听力学相关检查、前庭功能以及典型的影像学表现来诊断。前庭阵发症主要表现为发作性眩晕,持续时间小于1分钟,前庭功能检查可发现前庭功能减退,部分患者可伴随听力下降,ABR检查结果可提示异常,内听道MRI通常可发现血管压迫神经(Neurovascular Compression,NVC)现象,抗癫痫药物治疗对大部分前庭阵发症患者有较好疗效.但是前庭阵发症是一种较易误诊的疾病,因临床表现缺乏特异性,应注意与梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕、前庭性偏头痛、突发性耳聋伴眩晕等其他类型的眩晕疾病相鉴别。临床医生应加强对该病的认识,提高前庭阵发症的诊治率。

前庭阵发症(Vestibular Paroxysmia,VP)发病机制目前尚不明确,主要存在两种假说:“中枢假说”与“外周假说”。“外周假说”认为前庭阵发症的发病机制与三叉神经痛(Trigeminal Neuralgia,TN)类似,为血管压迫神经(Neurovascular Compression,NVC)后,使局部神经脱髓鞘,产生异位冲动,相邻神经纤维间产生短路或假突触形成,致使动作电位在相邻神经纤维间过度传递,神经冲动过度释放,引起眩晕症状。“中枢假说”则指出血管神经之间的接触只有发生在颅神经根进人脑干才会引起显著的临床症状。因为此区的髓鞘为中枢神经系统髓鞘,由少突角质细胞构成,其髓鞘厚度固定,神经缺乏神经内膜、束膜和外膜,导致此区较颅神经的周围端脆弱,血管压迫会导致一系列临床症状。文献报道相关的微血管压迫综合征发病率与颅神经的中枢端长度有一定关系。由于前庭蜗神经的中枢段是所有颅神经中最长的,因此前庭蜗神经压迫综合征的发病率是NVC综合征中最高的,约为8/10万 9/10万之间。前庭阵发症作为引起眩晕的疾病之一,其发病率较梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎等低,但其临床表现较为相似,且临床医生对其认识较少,故经常出现误诊误治,下面通过对10例确诊为前庭阵发症的病例进行回顾性分析,总结其临床特征、辅助检查、诊断及鉴别诊断以及治疗,提高对该疾病的认识,以期指导临床医生对其进行准确的诊治。

1.前庭阵发症诊断标准

所有患者均参照2016年Strupp等提出的前庭阵发症的诊断标准,该标准主要提出:

1)肯定的前庭阵发症(需满足以下5项)

A.至少发作10次自发性旋转性眩晕或非旋转性眩晕。

B.持续时间小于1分钟;

C.症状刻板;

D.卡马西平/奥卡西平治疗有效;

E.不能用其他疾病更好地解释;

 (2)可能的前庭阵发症(需满足以下5项):

A.至少发作5次自发性旋转性眩晕或非旋转性眩晕;

B.持续时间小于5分钟;

C.自发性发作或由某一特定头位诱发;

D.症状刻板;

E.不能用其他疾病更好地解释。

2.前庭阵发症误诊及诊治情况:

(1)6例患者人院后因自诉发作性旋转性眩晕伴耳鸣、听力损失,故初步诊断为梅尼埃病,均予以改善循环、脱水、营养神经、抗眩晕治疗,其中3例患者予以鼓室注射地塞米松+利多卡因治疗;

(2)1例患者人院初步诊断为椎基底动脉缺血性眩晕,予以改善循环、抗眩晕等对症治疗;

(3)1例患者眩晕发作与头位及体位改变显著相关,故初步诊断为良性阵发性位置性眩晕,予以手法复位治疗;

(4)1例患者人院行耳镜检查提示左侧鼓膜后下象限紧张部有一陈旧性小穿孔,初步诊断慢性化脓性中耳炎所致迷路瘘,予以抗感染、改善循环、营养神经治疗;

(5)1例患者根据临床症状和辅助检查人院即确诊为前庭阵发症。误诊为其他眩晕疾病的9例患者根据初步诊断并予以相应的治疗后眩晕症状无明显缓解,完善相关辅助检查排除其他眩晕疾病,并予以抗癫痫药物(卡马西平)治疗后眩晕症状均有不同程度的缓解,故根据Strnpp等的诊断标准,6例患者确诊为前庭阵发症,4例患者为可疑前庭阵发症。

3 前庭阵发症诊断及误诊讨论

3.1 前庭阵发症辅助检查

(1)前庭阵发症听力学检查:部分前庭阵发症患者在眩晕发作期间可能伴随听力损失。如前所述,伴有听力损失的其他眩晕疾病如梅尼埃病、突发性耳聋伴眩晕与前庭阵发症之间较难鉴别,需要通过详细的听力学相关检查包括PTA、耳蜗电图、ABR、VEMP、甘油试验等来明确诊断。其中ABR检查对于前庭阵发症的诊断具有重要的临床意义。李艳成在对51例前庭阵发症患者的BAEP结果进行回顾性分析中发现,BAEP异常者40例,异常率为78.4%,且通常以I波峰间期延长为主,且病程越长,Ⅰ-Ⅲ波峰间期及其耳间差延长越明显,蜗神经损害越不可逆,并提出BAEP有助于诊断和评价前庭阵发症的严重程度。在本文中的10例患者中,6例患者完善听觉脑干反应(ABR)检查,只有2例患者结果提示异常,分析可能与血管压迫听神经的位置有关。ABR是一项听觉传导通路受损较为敏感的客观指标,能反映外周听觉通路及脑干的功能状态,若与听神经伴行的血管只压迫了听神经的前庭神经部分,ABR结果则可能出现阴性。同时,由于ABR的测试结果可能受到刺激声强度、感音神经性听力下降程度及记录参数等的影响,因此并不能将ABR作为前庭阵发症的确诊依据,但可以肯定的是ABR检查对于前庭阵发症的诊断具有一定的参考意义。前庭诱发肌源性电位(VEMP)是近几年研究较多的一项听力学检查,颈性前庭诱发肌源性电位(cVEMP)为评估球囊和前庭下神经的手段,眼性前庭诱发肌源性电位(oVEMP)主要与前庭上神经相关[7]。VEMP可以更具体地找出损害部位,更敏感地查出前庭系统的微小变化,是目前临床作为评价前庭功能的一个指标。本文中5例患者行VEMP检测均提示异常,表明前庭功能受到一定影响,且其检出率较高,针对以眩晕为主诉来就诊的患者,可推荐为常规的听力学检查。

(2) 前庭阵发症前庭功能:包括视频眼震电图检查、冷热试验及位置性试验等。部分前庭阵发症患者可在眩晕发作间期出现轻度前庭功能减退。随着时间的推移,眼震电图可检测到前庭功能减退有增加的现象。在2008版的前庭阵发症诊治指南中曾把此作为诊断的依据之一,新版的诊治指南中已经将其取消,但并不意味着前庭功能检查没有意义。本文的10患者中有6例患者发现有前庭功能减退现象,阳性率较高,但缺陷在于未对10例患者的前庭功能进行随访,无法了解其前庭功能的动态变化。因此,完善前庭功能检查对前庭阵发症的诊断具有一定意义,但同时更应加强随访丁作。

(3) 前庭阵发症内听道MRI:研究发现,内听道的MRI可作为前庭阵发症的一项辅助检查手段。李慧[9]应用三维 磁共振血管成像技术对28例前庭阵发症患者及28例其他眩晕病患者进行扫描,结果显示NVC在前庭阵发症患者中发生率高,压迫血管以小脑前下动脉多见,NVC多发生在前庭蜗神经中枢髓鞘部。柴臣通™的研究也表明前庭阵发症组NVC阳性率高,压迫类型以袢压迫多见,血管神经之间的角度在45°至135°之间与前庭阵发症发病的可能性大,是因为这部分神经靠近过渡区并被少突胶质细胞覆盖。另一项研究则表明MRI诊断前庭阵发症的敏感性为100%,特异性为65%,脑干和压缩血管之间的距离在0.0和10.2mm之间变化[11]。本文10例患者中9例患者行内听道MRI检查,8例患者发现NVC,检出率较高。因此尽管并非所有NVC现象均可引起临床症状,但MRI检查仍可作为前庭阵发症诊断的一项可靠依据。

3.2 前庭阵发症鉴别诊断:前庭阵发症因临床表现与多种反复发作的眩晕症较为相似,易误诊,但通过详细的病史询问、体格检查及相关的辅助检查,也可与其他眩晕疾病相鉴别。

(1) BPPV:是一种与体位改变密切相关的外周性眩晕,其发作时间较短,与前庭阵发症发作特点相前庭阵发症常误诊为此疾病,但是此病行Dix Hallpike试验或侧卧试验(Semont)多为阳性,可诱发出位置性眼震,行耳石复位治疗大多有效。本文中有1例患者因眩晕发作与体位改变关系密切,且发作时间<1min,故人院初步诊断为BPPV,但行Dix Hallpike试验及rolltest试验结果为阴性,且手法复位治疗效果不理想,故建议此类患者需警愒是否为前庭阵发症。

(2) 梅尼埃病:通常伴有听力损失、耳鸣的发作性眩晕患者容易误诊为梅尼埃病,尤其是伴有低频性听力损失的患者。与前庭阵发症不同的是,梅尼埃病的发作时间一般较长,为20min 12h,有时可达数天。本文中6例患者自诉发作性旋转性眩晕伴耳鸣、听力损失初步诊断为梅尼埃病。详细询问病史后,6例患者眩晕持续时间均小于20min。所有6例患者均完善纯音测听检查,其中4例患者结果显示高频听力损失(包括1例既往已出现听力损失患者)6李患者中5例行甘油试验结果均为阴性;5例患者完善耳蜗电图,2例结果提示异常,所有患者经脱水、控制眩晕、鼓室注射激素等对症治疗后眩晕无明显缓解。根据梅尼埃病的诊断指南,上述6例患者可排除梅尼埃病的诊断。梅尼埃病与前庭阵发症均是临床上较难诊断的眩晕疾病,对于伴听力损失、耳鸣的病人需详细询问病史,并积极完善相关的听力学检查,加强对疾病的认识以做出更准确及全面的诊断。

(3) 椎基底动脉缺血性眩晕:此类眩晕因发作时间较短,通常持续数分钟至十余分钟,发作后患者无明显神经功能改变,故常与前庭阵发症混淆。但此类眩晕多发生于老年患者,常伴有脑血管疾病的危险因素,如动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等基础疾病,血管造影术或多普勒超声提示椎动脉或基底动脉近端存在血管病变。本文一例老年患者因头颅MRI提示右侧丘脑亚急性期脑梗死可能,且颈椎MRI提示有椎体骨质增生及椎间盘膨出,故初诊为该疾病。需要注意的是椎基底动脉缺血性眩晕发作可能伴有一过性意识丧失及肢体运动功能障碍等表现,这是与前庭阵发症的鉴别要点。

(4) 前庭性偏头痛:前庭性偏头痛因发作持续时间与发作频率与前庭阵发症极为相似,故较易误诊,但前者通常伴有先兆的偏头痛发作史,或有单侧、搏动性、中重度头痛,日常体力活动可加重头痛,同时可伴有畏光及畏声,视觉先兆等症状[14],需要注意的是前庭性偏头痛可与梅尼埃病伴发,进一步增加了诊断的难度,而详细的病史则为前庭性偏头痛与前庭阵发症的鉴别要点。

3.3 前庭阵发症治疗方法

目前临床上通常使用抗癫痫药物治疗前庭阵发症,如卡马西平、奥卡西平,HufnerK提出前庭阵发症治疗首选卡马西平,对于卡马西平不能耐受的患者可选用对于卡马西平不能耐受的患者可以选用奥卡西平、加巴喷汀、丙戊酸或苯妥英钠。而在陈素芬等[16]的研究中表明奥卡西平治疗前庭阵发症总体优于卡马西平,且不良反应出现较少。本文中的10例患者予以口服卡马西平后症状均得到不同程度的缓解,且未出现明显的不良反应,因此关于治疗前庭阵发症的最适宜的药物仍需进一步的探索。对于药物治疗无效的患者可行为血管减压术缓解眩晕症状。
  综上所述,前庭阵发症是一种易被误诊的临床疾病,原因包括对前庭阵发症的临床特征认识不足、病史资料不详细、眩晕症状缺乏特异性及缺少影像学检查。因此,临床应加强对前庭阵发症临床特征的认识。对门诊、住院前庭阵发症患者详细询问病史及详尽的体格检查,常规完善必要的听力学检查,包括:纯音测听、ABR、VEMP、耳蜗电图、视频眼震电图(VNG)等,出院后进行密切随访,详细记录与了解前庭阵发症的动态发展,可以丰富与提高医生对前庭阵发症的临床特征认知水平与诊治经验。诊治可疑前庭阵发症患者时需要注意鉴别诊断相似疾病。一些检查手段有助于实现上述目的,包括:完善头颅MRI了解是否存在NVC现象,同时可排除颅内器质性病变所致眩晕;尽早安排Dix-Hallpike试验及roll-test检查可疑BPPV患者;对处于发作期的可疑梅尼埃病患者,在可耐受的情况下可行甘油试验与耳蜗电图检查;对可疑迷路炎的患者,询问有无长期慢性化脓性中耳炎病史,并完善中内耳影像学检查。

前庭阵发症严重吗?前庭阵发症能治好吗?

[摘要]通过研究前庭阵发症(VP)患者抗癫痫药物治疗前后生活质量(QOL)的变化,揭示前庭阵发症能治好吗、前庭阵发症可以治好吗、前庭阵发症严重吗、前庭阵发症可怕吗等有关前庭阵发症治疗、预后、危害等大家特别关注的问题。

选取2012-09—2015-09期间在神经内科门诊就诊的35例VP患者,采用SF-36健康调查量表(SF-36)和眩晕障碍量表(DHI)对患者的QOL进行调查与评估.统计分析治疗前后QOL的改变。结果:VP患者接受抗癫痫药物治疗1个月后,SF-36量表中生理功能、生理职能、总体健康、活力、社会功能和情感职能等6个维度评分较治疗前明显提高,差异有统计学意义(P<0.01);DHI量表中的情感、功能、躯体评分和三项总分较治疗前明显降低,差异有统计学意义(P<0.01)。结论:抗癫痫药物可明显改善VP患者的QOL,SF-36和DHI量表能有效评估VP患者的QOL。这也提示前庭阵发症并不可怕,前庭阵发症可以治疗。

前庭阵发症(vestibular paroxysmia,VP)是一种引起眩晕的外周前庭疾病,在门诊头晕患者中占3.2%〜4.0%。近年来,随着对其认识的加深,其发病率有增加趋势。反复多次眩晕发作对VP患者身体、心理均带来不良影响,使其生活和工作能力下降。目前,国内尚缺乏VP治疗前后患者生活质量(quality of life,QOL)评价的相关研究。本研究应用SF-36健康调查量表(SF-36)和眩晕障碍量表(DHI)评估35例VP患者治疗前后的QOL。

现报道如下。

1资料与方法1.1临床资料

选取2012-09-2015-09期间在南海人民医院神经内科门诊就诊的35例VP患者为研究对象,均符合VP的诊断标准,其中男13例,女22例;年龄32〜66岁,平均(55.2±12.1)岁;病程1个月〜15年,中位数6个月。其中伴有高血压病史者4例,冠心病史1例,糖尿病史5例。

1.2诊断标准

参照2008年Hufner等提出的VP诊断标准,具体如下:至少5次眩晕发作且患者满足①,符合②〜⑤中至少3条。①持续数秒至数分钟的短暂眩晕发作;单次发作可自行缓解;②以下_种或几种情况下能诱发眩晕发作:静息状态,特定头位/体位(非BPPV体位),头位/体位改变(非BPPV体位)③眩晕发作时至少具备以下1个特点:姿势不稳,步态不稳,单侧耳鸣,单侧听力下降;④至少具备以下1项:桥小脑角区MRI平扫提示神经血

管交互压迫(NVCC),过度换气试验诱发眼震,眼电图随访发现前庭功能不足加重;④抗癫痫药有效;⑤排除其他疾病或上述症状不能用其他疾病解释。

1.3QOL评价方法

所有患者均给予抗癫痫药物治疗,其中接受卡马西平治疗的VP患者15例,卡马西平用量为200mg/次,3次/d;接受托吡酯治疗的VP患者20例,托吡酯用量为25mg/次,3次/d;2种药物治疗疗程均持续30d。分别于治疗开始前和治疗1个月后采用SF-36和DHI量表在经培训的调查员协助下由患者本人完成量表,以评估患者的QOL,具体如下。

SF-36量表:含8个维度,36个问题,分别从生理功能(physical function,PF)、生理职能(role physical,RP)、躯体疼痛(bodily pain,BP)、总体健康(general health,GH)、活力(vitality,VT)、社会功能(social functioning,SF)、情感职能(role emcrtional,RE)和精神健康(mental health,MH)8个维度进行评价,每个维度最低0分,最高100分,分数越高表示生活质量越好。

DHI量表:共包括25个项目,分别评定眩晕患者的情感(E,9项),功能(F,9项)和躯体(P,7项)3个方面的损害程度,每项问题均有3个答案,答案为是计4分,答案为有时计2分,答案为无计0分,总分为100分;其中,计分为0则表示眩晕疾病对患者未造成影响,相应得分越高,说明眩晕对患者影响程度越大。

1.4统计学分析

采用SPSS-16.0软件进行统计学分析。VP患者治疗前后QOL评价结果的比较采取配对了检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1VP患者治疗前后SF-36量表评分的比较VP患者接受抗癫痫药物治疗1个月后,SF-36量表中PF、RP、GH、VT、SF和RE等6个维度评分较治疗前明显提高,差异有统计学意义(P<0.01,表1)。

2.2VP患者治疗前后DHI评分的比较

VP患者接受抗癫痫药物治疗1个月后,DHI量表中的E、F、P评分和三项总分较治疗前明显降低,均差异有统计学意义(P<0.01,表2)。

3讨论

前庭周围性眩晕在人群中的发病率约为5%,大量患者因此病困扰影响正常学习和工作。VP是前庭周围性眩晕中的_种重要类型,发病率位于良性阵发性位置性眩晕梅尼埃病前庭神经炎等常见眩晕疾病之后。由于其发病率较低,医学上对其认识相对较晚,直至1994年该病才被正式命名,而正式的诊断标准直至2008年才建立并逐步完善。近年来,随着对本病了解的加;朱,临床上诊断为VP的患者逐渐增多,抗癫痫药物是治疗本病的主要手段。

眩晕是VP患者最常见的临床症状,也是影响患者QOL的最主要因素。与其他引起眩晕的外周前庭疾病类似,VP主要通过身体、情绪和心理3个方面影响患者的QOL:

①眩晕发作时多表现为平衡功能障碍,严重者伴有恶心、呕吐等症状,患者常描述为眼前视物旋转或周围环境的转动,导致主观空间定向觉错误,对其工作和生活造成较大影响。

②眩晕反复多次发作会导致患者出现_些情绪变化,轻者表现为焦虑,严重者甚至出现抑郁,这些情绪变化亦可能会诱发或加重眩晕。有学者认为,眩晕患者因认知及情绪的改变影响其康复策略,从而推迟正常的代偿过程,使患者在眩晕间歇期也会感觉不适。

③眩晕与心理障碍之间的关系已经得到公认,眩晕发作的不可预知性及发作时引起的身体不适症状,使患者不自主地限制自己的活动范围,避免头部运动,不愿意独自出门等。因此,正确并合理评估VP患者治疗后效果和QOL具有重要意义。

QOL为患者主观评价对生活感到满意的程度,是一全面评估个体生理、心理、社会功能及物质生活状态的综合指标。在临床实践中,通过QOL来评价不同干预措施的疗效,有助于选择更好的治疗方法。目前,已有研究评估某些外周眩晕疾病患者的QOL,但对于VP患者治疗前后QOL的评价,笔者在国内尚未见报道。SF-36量表被用于研究与某类疾病关联的结局测量,是目前国际上最为常用的QOL标准化测量工具之一。DHI被广泛用于评估BPPV等眩晕疾病的平衡障碍,是评价眩晕严重程度和治疗效果的有用工具。文献报道,SF-36和DHI量表有较好的信度和效度,因此在本研究中选择普适量表SF-36和眩晕特异性量表DHI来评估VP患者的QOL。

本研究发现,对VP患者采用抗癫痫药物治疗能显著改善其QOL:SF-36量表中,除BP和MH评分与治疗前相比差异无统计学意义,其余6个维度包括PF、RP、GH、VT、SF和RE,评分均较治疗前明显提高,提示在药物治疗后VP患者PF、心理功能和SF均有显著改善;与SF-36量表评价结果-致。DHI量表中,VP患者E、F、P评分和三项总分较治疗前明显降低,亦说明与眩晕疾病相关的生活质量在治疗后显著改善。本研究结果与Obermann等的研究报道一致,他们对96例VP患者进行药物治疗,定期随访并完成DHI量表评分,发现72.1%的患者DHI评分与治疗前基线水平相比明显改善,而影响患者QOL和预后的主要因素包括年龄、躯体功能障碍、持续性眩晕等。我们的研究提示,抗癫痫药物卡马西平和托吡酯均能显著改善VP患者的QOL,在对VP患者的临床诊疗中,除了应关注VP眩晕发作给患者带来的生理功能的影响以外,还应重视患者心理状态和社会功能情况,并在诊疗过程中对患者的QOL进行全面评估,以求达到更好的疗效。