头晕眩晕康复疗法

头晕眩晕患者平衡障碍性疾病康复治疗的主要依据是“平衡的控制是多种感觉信息整合的结果”。康复疗法的目的是促进中枢神经系统(CNS)代偿受损的前庭功能。由于前庭代偿的神经结构广泛分布于神经系统,所以小脑、皮层、脊髓、脑干或感觉系统本身的病变会阻碍或延缓这种代偿过程。正如在第二章中所提到的那样,前庭代偿是CNS功能的可塑过程。在单侧外周前庭损伤后,CNS可通过代偿作用纠正平衡不对称的感觉。单侧或双侧的前庭损伤患者还可通过其他感觉的代偿作用而改善平衡,对于后者而言尤其如此,即患者平衡的维持需更多地依赖于视觉和本体觉。这种代偿作用虽然可以带来益处,但同样也可带来一些问题(如视觉性眩晕)。

下面主要讨论前庭疾病康复治疗的总体原则和基本方法,概述头晕眩晕患者康复治疗的大致程序。许多医师并不了解听力或心理治疗方面的康复知识、更没有获得应有的培训,从长远来看这种状况应当予以改善和改进。

头晕眩晕康复评估

前庭病变患者进行康复训练前必须全面地进行相关评估。医护人员应该清楚患者的病因,还需了解其目前的症状、功能障碍及其受限程度。另外,许多患者出现继发性损伤,如由于肌张力增高、应激和疲劳等导致的肌肉或骨骼损伤。继发性损伤不仅影响日常的运动功能,而且影响患者有效地参与康复训练。卧床、恐惧、焦虑或其它因素带来的活动减少均能延迟或损害代偿机制的充分建立。要识别和努力处理这些影响代偿作用的不利因素,如疼痛时可适当应用止痛药,颈部或髋部疼痛可请理疗师协助治疗,必要时还可接受心理咨询等。

头晕眩晕功能评估

功能评估与临床检查可部分地结合进行,如闭目难立征和踵趾步态检查。另外,还可观察患者完成一个动作序列所需要的时间,举例来说,“直立和行走”是快速筛查老年人平衡能力的方法,它有助于医师评估外周或中枢神经损伤患者的平衡功能。功能评估也可以用来评估疗效,但无法对某些感觉或运动病变的具体原因进行评估。

头晕眩晕系统评估

系统评估意味着检查前庭病变患者时可能存在的运动、感觉、骨骼、肌肉方面的问题。本体觉、视觉和运动功能都可以通过常规的神经病学检查进行评估。然而,即使所有的感觉系统都正常,对于不同的个体来说,其控制平衡所依赖的感觉信息的类型和程度也各不相同。例如,“视觉依赖型”的患者在其视野内存在景象变化时就会发生眩晕(人头攒动、开车、逛超市、看场景的变换)。视觉依赖可以通过辅助检查来确定,但从一些简单的问题就足可明确视觉诱发因素(见后文)。

头晕眩晕症状评估

确定原发的前庭症状及伴随的自主神经系统症状和心理问题。如果病人出现焦虑和过度通气,则需要额外的安慰鼓励和治疗。

头晕眩晕确定诱发因素

明确眩晕/头晕的诱发因素(如体位或视觉)十分重要,因为它能直接指导治疗。一些常见的诱发因素及其检查方法将叙述如下,患者康复训练的方法(如脱敏治疗)将主要依赖于此。

  • 眼球运动,应反复进行眼球的辅辏、跟踪和扫视运动检查。
  • 头部运动,在水平、垂直和冠状面上分别摆动。

•联合头眼运动(水平和垂直方向):

a.凝视转移,快速头-眼运动是指双眼来回切换凝视眼前相距90〜180度间的两个固定物体(如“从天花板上的灯到你的鞋”,反之亦然)。

b.凝视稳定,在水平或垂直方向转动头部的同时要求双眼凝视眼前的一个静止物体,主要是VOR训练。

头晕

头晕或头昏等其他的一些相关感受,不论对患者或医师来说都很难精确定义。患者常用头重脚轻感、倾倒感、摇晃感以及踩棉花样感来进行描述。以上症状可见于前庭系统疾患,尤其是非急性期病变,也可见于一些内科疾病(如贫血、低血糖、心脏病)或心理障碍性疾病。要求病人将其症状比喻成日常生活中所经历的事件对诊断很有助益。病人常会将“真性”眩晕描述为像酒醉、坐旋转木马、在海上行船或者晕车样的某种感受。这种不确切描述的头晕可能成为急性前庭发作至完全康复的一种过渡性症状。

对所有头晕或眩晕患者的症状表现形式、持续时间,诱发因素和伴随症状等的明确,对诊断是至关重要的。下文中提到的所有疾病都可在相关章节中找到详细的描述。

译者注:受检者面对检查者,双足并拢、上臂向前平举、闭目、屈膝抬高大腿至水平位,做正常步行速度的原地踏步(每分钟110次),50次后停止。正常人只有身体的轻微摇晃或向一侧10-15度的偏转。受检者身体出现大幅度摇晃或偏转度大于15度者为阳性。如为前庭病变,恒定地向功能低下侧偏转。

感觉加权

定向-姿势系统的一个重要特征是感觉加权,也就是任何时间内的每一种感觉输入的权重。最简单的例子是,睁闭眼对方位觉或平衡控制的权重有所区别,睁眼时视觉提供的感觉权重明显加大而闭眼时毫无。当前庭病变病人的前庭代偿功能出现时,经由视觉与本体觉传入信息的权重不断加大的机理毫无疑问地会有助于前庭功能的康复。当视觉传入一旦出现矛盾或不可靠时,在运动性视觉环境中,这种过多地依赖视觉传入(视觉依赖)将易引发定向障碍和平衡障碍。

当三种感觉传人都正常时,感觉的加权过程达到最佳状态。如果只有两个感觉传人系统正常,那么感觉加权将出现欠缺。如本体感觉缺陷的病人可睁眼直立,但在闭眼时却会出现倾倒(Romberg试验的机理)。又如,本体感觉正常,双侧或单侧前庭严重受损病人在睁眼情况下可完全正常行走,但当病人同时患有多发性神经病或者闭眼站在海绵垫上时就会出现倾倒。务请切记,老龄人的三种感觉器官和中枢整合结构功能虽然完整,但因其功能退化而常易出现平衡障碍。

多种感觉的整合功能

当人们向一侧转头时,可同时从半规管、颈部本体感受器和视觉系统接受输入信息。传入的信息通常是一致的,如图所示,每个感觉通道都提示其头部是转向一侧的。正如在晕动病和前庭病变时所见到的疲倦和恶心等不适,至少部分原因是由所谓的“感觉冲突”所造成的。

在各种正常情况下都可引发感觉冲突,但一般多持续时间短暂,如上面曾介绍过的VOR抑制例子。特别是在行驶的公共汽车上读报时,前庭系统提醒大脑“你正在运动”,而眼睛只顾看报的视觉系统却并没有提醒大脑“你正在运动”。

目前还不清楚为什么感觉冲突会引发恶心和呕吐。有人认为它可能是一个信号,提示“环境对你不对劲”,应“弃船登岸”。

前庭病变如急性单侧损伤后,也会出现感觉冲突。患者视觉和前庭传人信息的“互相不能匹配”,结果导致了旋转感。这可解释患者为什么喜欢闭眼。也有预期运动的结果与实际感觉之间的冲突,例如在正常情况下的转头会引起两侧迷路的传人神经冲动,当一侧迷路患病后该侧传人信息就会丢失,这是患者为什么喜欢保持头部不动的原因之一。

然而,患者的许多症状却不能由单一的感觉冲突所解释。例如,当人们站在轮船甲板上远眺地平线时,视觉-前庭运动传入中枢神经系统的过度信息却是一致的,但仍可引发晕动病,这可能与前庭性眩晕中的其他机制(过度刺激耳石——译者注)有关。