前庭性偏头痛并发梅尼埃病病人的护理

介绍了前庭性偏头痛并发梅尼埃病病人的护理,强调病情监测、饮食指导、用药护理、心理护理、前庭康复训练的重要性。

关键词:前庭性偏头痛梅尼埃病;血压监测;饮食指导;用药护理;前庭康复训练;心理护理.

2009年,Neuhauser等提出了前庭性偏头痛vestibular-migrain,VM)这个术语。前庭性偏头痛病人的眩晕表现为自发性眩晕位置性眩晕、视觉诱发眩晕、头部运动诱发眩晕及平衡障碍等,发作持续时间数秒到数天不等,通常主要症状持续不超过72h。病人可能有既往史或家族性头痛史。头痛可以在眩晕发作前、发作中或发作后出现,也有的病人无头痛发作。前庭性偏头痛发作时伴随症状有恶心、呕吐、乏力、畏光、幻视、畏声及耳鸣、耳闷、听力减退等轻微耳部症状,多为一过性。梅尼埃病(Meniere’sdisease,MD)是耳科的一种常见病,以膜迷路积水为基本病理基础,临床特征为间歇发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和耳胀满感[4]。前庭性偏头痛并发梅尼埃病后病人眩晕发作时间、程度均加重,耳鸣持续时间长、听力下降明显,恶心呕吐频繁,病人夜间睡眠及情绪较差,护理难度加大。目前,对二者共病的研究报道较少,现介绍2例通过积极治疗和护理,取得良好效果的前庭性偏头痛并发梅尼埃病病人:

1.前庭性偏头痛并发梅尼埃病病人病例汇报:

[例1]女,61岁,病人主因发作性头晕9年入院,无视物旋转,伴恶心、呕吐、眼前闪光。1个月前再次出现头晕,转头及活动时症状加重伴剧烈呕吐,期间曾出现搏动性头痛。自觉发病与情绪有关。既往头痛10余年,右耳间断耳鸣伴听力下降4年,精神、饮食、睡眠一般。纯音测听:左耳平均听阈为30dB,右耳平均听阈为54dB;鼓室曲线:双耳As型;镫骨肌反射:左耳引出好,右耳4000Hz未引出;听性脑干反应(ABR):双耳各波分化好,I〜V间期正常,双耳阈值约40dB;崎变耳声发射:左耳1000Hz、2000Hz引出,右耳500Hz、8000Hz未引出;前庭功能检查:冷热试验示左侧水平半规管功能减弱,转椅急停示双侧水平半规管功能不对称,变位试验阴性,前庭诱发肌源性电位(VEMP)左侧振幅减弱,不对称比为13%。根据病人病史及辅助检查诊断为“前庭型偏头痛、梅尼埃病(右)”,给予钙离子拮抗剂、营养神经、改善内耳静脉回流等对症治疗,住院21d头晕、头痛症状改善出院。

[例2]女,42岁,病人主因反复发作性头晕20余年,左耳鸣伴听力下降4年入院,近半年发作频繁,每月数次,每次持续3h左右,视物向一侧快速移动,伴恶心、呕吐,发作期间或发作后感双侧太阳穴跳痛,左侧明显,既往偏头痛病史10余年。病人精神状况一般,主诉夜间休息欠佳。专科查体:自发眼震阳性(―,2°/S),双耳郭无畸形,外耳道无溢脓,双鼓膜完整,无内陷、充血,未见鼓室积液。乳突区无红肿和压痛。纯音测听:左耳平均听阈为70dB,右耳平均听阈为23dB;鼓室曲线:双耳A型,镫骨肌反射:双耳引出可,左耳重振;畸变耳声发射:右耳500Hz未引出,余频引出好,左耳各频未引出。ABR:又耳各波重复性可,IV间期在正常范围之内,左耳阈值约60dB,右耳为40dB。左耳耳蜗电图:总和电位/听神经复合电位(SP/AP)=77%。前庭功能检查:冷热试验示双侧水平半规管功能正常,转椅急停示双侧水平半规管功能对称,变位试验阴性。前庭诱发肌源性电位(VEMP):双耳振幅正常,不对称比5.82。根据病人病史及辅助检查诊断为“前庭型偏头痛、梅尼埃病(左)”,给予钙离子拮抗剂、改善内耳静脉回流等药物对症治疗,住院15d头晕、头痛症状改善出院。

2.前庭性偏头痛并发梅尼埃病病人护理

2.1 前庭性偏头痛并发梅尼埃病病人血压监测:例1病人入院时血压142/86mmHg,脉搏68/min,入院后第5天清晨眩晕发作,自觉头晕加重,测血压170/100mmHg,考虑与眩晕发作有关,且病人长期高血压,用药不规律,血压控制欠佳,故请心内科会诊。心内科医师建议:停服美托洛尔(倍他乐克),改为口服拜新同30mg,每曰2次;科素亚100mg,每曰1次,半小时后测血压150/80mmHg,同时每日监测血压变化。例2病人入院时血压110/70mmHg,脉搏72/min,既往无高血压病史,眩晕发作时血压上升幅度不大,无须用药治疗。

2.2 前庭性偏头痛并发梅尼埃病病人饮食与胃肠道症状护理:眩晕发作期应禁食,病人患病时消化、吸收功能减弱,食欲不振,根据病情加强饮食护理,让病人进食营养丰富的流质或半流质、易消化的低盐食物,限制入水量,防止水钠潴留,以减轻迷路水肿。向病人及家属交代饮食原则,恶心、呕吐严重者应在症状缓解后再进食,以流食、半流食为主,如米汤、面条等易消化食物,一般建议病人不饮酒特别是红酒,禁食引起偏头痛的食物,包括含酪氨的食物、含乙醇的饮料、干酪、动物肝脏、含苯基乙氨的食物和巧克力等。同时观察病人呕吐物的颜色、量,以免引起电解质紊乱。

2.3 前庭性偏头痛并发梅尼埃病病人用药护理

2.3.1 前庭性偏头痛并发梅尼埃病病人耳后给药护理:激素是目前梅尼埃病保守治疗的重要措施之一,通过内耳的糖皮质激素受体发挥作用,作用机制尚不完全清楚,可能包括抑制异常的免疫反应、抑制炎症介质的释放及局部炎性反应,作用于内耳水通道及离子通道而调节水平衡,参与抗氧化作用,保护神经,抑制细胞凋亡,增加耳蜗血流量,减少膜迷路积水。临床采用耳后给药方式,该方法用药量少,耙向性好,能减少鼓室给药带来的不良反应,同时操作简单。病人取侧卧位,患耳朝上,耳后常规消毒,用2.5mL注射器抽吸甲泼尼龙琥珀酸钠40mg(辉瑞制药生产),利多卡因0.3mL,一手提耳轮中部将耳郭向前牵拉,在乳突部可见横行韧带突起,与耳郭的交点即为耳后注射点,每隔2d注射1次,共注射3次。注射过程中嘱病人勿转动头部、勿吞咽及讲话,严密观察病人有无面色改变、头晕、局部渗血、疼痛等情况。用药后两例病人均未出现血压、血糖升高,隔日查房观察病人注药部位清洁,无发红、炎症变化。

2.3.2 钙离子拮抗剂:盐酸氟桂利嗪胶嚢是一种双氟化衍生物,属于第四类钙离子拮抗剂,能够通过血脑屏障选择性地抑制过量的钙离子内流,避免钙离子超载,从而更好地减少脑血管痉挛,保护脑神经元,避免神经元严重损害。另外,盐酸氟桂利嗪胶嚢还能升高血浆内内啡肽的水平,保持血管收缩及舒张功能稳定7。病人每晚服用1片,观察用药后的不良反应,无椎体外系反应出现,头痛控制明显。

2.3.3 前庭性偏头痛并发梅尼埃病病人脱水治疗:七叶皂苷钠注射剂是一种中药注射剂,其提取自中药婆罗子,能增加人前列腺素F2a(PGF2a)的分泌,而发挥抗感染、抗渗出、抗水肿、促进微循环、促进淋巴回流等作用,临床用于脑水肿、静脉回流异常等疾病的治疗,所以,对梅尼埃病也有良好的治疗效果。本组病人使用七叶皂苷钠20mg加5%葡萄糖注射液250mL静脉输注,病人耳闷堵感减轻,眩晕症状缓解,治疗有效。

2.4 前庭性偏头痛并发梅尼埃病病人心理疏导:例1病人的老伴刚刚去世2个月,病人夜间睡眠差,存在焦虑情绪,情绪性焦虑表现为无缘无故紧张、害怕,担心不好的事情发生,眩晕的反复发作使病人更加痛苦;躯体性焦虑表现为自主神经紊乱,腹胀、呃逆症状明显,偶有心悸、胸闷感,夜间睡眠时间短,易醒多梦。严重的自主神经紊乱可造成病人交感神经兴奋性升高,内耳毛细血管痉挛收缩,影响内耳膜迷路血液循环,引起膜迷路微循环障碍,由于血供不足引起组织缺氧导致大量代谢产物潴留,导致膜迷路积水,病人情绪不稳也易引发前庭性偏头痛的发作,加重眩晕症状。病人住院期间每晚服用1片佐匹克隆片,住院后的第1周护士带领病人做放松训练,后期病人在病房护士监督下自行完成,预约心理疏导6次,经过综合干预后病人情绪明显改善。例2病人由于长期患病导致病人社会活动明显减少,同样存在睡眠及焦虑问题,病人担心外出后眩晕发作,向病人及家属讲解本病的有关知识,消除紧张、恐惧心理,使之精神上得到放松,讲述药物的治疗效果,减轻病人精神负担和心理压力,鼓励病人积极参加社交活动,向病人及家属解释前庭性偏头痛及梅尼埃病的诱发因素,情绪波动易导致疾病复发,同时教给病人眩晕急性发作期应对方式:将病人安置在相对安静的室内,少搬动病人,减少陪人及会客,避免大声暄哗,使病人减少刺激,安心静养,室内光线宜暗,避免强光刺激。眩晕、恶心呕吐明显时可肌肉注射盐酸异丙嗪注射液对症处理。本组病人服用甲磺酸倍他司汀片预防眩晕发作。

2.5 前庭性偏头痛并发梅尼埃病病人前庭康复训练:前庭康复治疗旨在提高病人的前庭位觉、视觉和本体感觉对平衡的协调控制能力,调动中枢神经系统的代偿功能。在专业人士指导下,反复进行头部、颈部及躯体运动训练,以增强凝视的稳定性,提高姿势的稳定度,改善眩晕及曰常活动。前庭康复训练可以增强病人的平衡功能并提高其对眩晕的耐受能力。2例病人入院后,针对病人个体情况安排学习前庭康复操,每天学习2节,每次20min〜30min,同时将科内录制的前庭训练光盘交予病人,嘱其坚持训练。

2.5.1 前庭性偏头痛并发梅尼埃病病人静态平衡功能练习:睁眼练习:立正站立,双脚间距可以根据情况调整,双脚并拢站立,如维持平衡困难,可以加大双脚间距,直到能维持平衡,双脚并拢站立能维持1min则进行下一步闭眼练习,该项练习每次10min〜15min,每天2次或3次;闭眼练习:立正站立,双脚间距可以根据情况调整,双脚并拢站立,如维持平衡困难,可以加大双脚间距,双脚并拢站立维持1min可停止该项练习,该项练习每次10min〜15min,每天2次或3次;趾踵站立练习:睁眼练习,双脚前后站立,开始时双脚前后站立位置可以根据情况调整,如果双脚前后站立能够持续1min,进行下一步闭眼练习,如果睁眼站立有困难,开始加大双脚间距,直到能维持平衡为止,该项练习每次10min〜15min,每天2次或3次;闭眼站立,双脚前后站立,开始双脚前后站立位置可以根据情况调整,如果双脚前后站立能够持续1min,该项练习结束,如果双脚间距小不能维持平衡,可以加大双脚间距,该项练习每次10min〜15min每天2次或3次。

2.5.2 前庭性偏头痛并发梅尼埃病病人动态平衡功能练习:掷球练习:立正站直,双臂平伸,手握篮球、足球或枕头,平伸双臂顺时针双手握球划圈,头眼跟随球移动,平伸双臂顺时针双手握球划圈,屈身划圈,运动要连续、平滑,如果出现头晕暂停练习,待症状减轻后再进行,每次重复15圈〜20圈,然后以相反的方向重复运动,每日2次或3次;行走练习(靠墙练习或让人在后面扶持):以正常的速度步行,开始时在长的走廊较为适宜,迈3步右转头继续前行,迈3步后左转头继续前行,迈3步上下动头继续前行,增加任务的难度,训练场地从坚实的地板到地毯或在不平的路上、沙滩、草地等,厚草坪是最为困难的表面,重复转头10次〜15次,每天练习2次或3次。Whitney等研究发现在病人症状缓解期进行前庭康复治疗有利于改善其日常活动能力。       综上所述,前庭性偏头痛并发梅尼埃病病人时,护士应根据其眩晕的症状及体征,做好相应的血压监测、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等护理,加强药物治疗、前庭康复训练的护理,兼顾病人的心理护理。

偏头痛性眩晕的药物治疗

偏头痛性眩晕现在称为前庭型偏头痛,经常会有这类患者问一些药物治疗的问题,下面我挑选一些经常被问答的问题供大家参考:

1.前庭性偏头痛患者什么情况下开始使用药物

前庭性偏头痛发作后症状持续时间差别很大, 数分钟约占30%,数小时30%,数天占30%;而药物从应用到起效存在一个潜伏时间,所以只有当急性发作的持续时间达到1个小时以上时,才建议使用药物。

2.治疗前庭型偏头痛急性发作的药有哪些?

治疗前庭型偏头痛急性发作的药有苯海拉明、地西泮、舒马普坦、佐米曲普坦和利扎曲普坦等,具体请参考表格;

3.前庭型偏头痛预防性药物有哪些?

前庭型偏头痛预防性药物有普萘洛尔、美托洛尔、丙戊酸、阿米替林、氟桂利嗪、托吡酯等,具体请参考表格。

4.前庭型偏头痛如何个体化治疗?

前庭型偏头痛治疗方案的确定需要综合考虑疗效、副作用和个体合并症。

(1).β-受体阻断剂具有轻微降压作用,高血压的男性可以首选β-受体阻断剂,低血压则一般不能使用β-受体阻断剂和阿米替林;

(2).有抑郁症的女性则可能从阿米替林中获益;

(3).肥胖患者需谨慎选择丙戊酸钠、雷洛昔芬、阿米替林及氟桂利嗪,因为这三者具有增加体重的作用;

(4).托吡酯可以应用于低血压和肥胖患者,因为它不影响血压甚至还可能降低体重。

5.前庭型偏头痛治疗的目标是什么?
  应该和患者讨论制定一个现实的治疗目标,控制50%〜70%的症状,以最低有效剂量开始用药并缓慢加量从而最大限度地减轻不良反应。

例如,普萘洛尔以20mg 每天3次开始,如果需要并且可以耐受的话,可以每3天增加单次剂量至30mg或者40mg,然后增至60mg—80mg。在男性中普萘洛尔代谢的速度更快,60mg或者80mg,每天三次,通常是必须的。阿米替林因具有镇静效果应该在晚上服用,由于其半衰期较长,每日口服一次就足够了,特别是当一个智障者准备使用时,起始剂量应为25mg;但在体重较轻或敏感的个体可能只需l0mg,可每3天增加一次剂量,直至50mg或75mg,偶尔可能需要高达200mg的高剂量。

6.前庭型偏头痛预防性用药的疗程是多久?

前庭型偏头痛预防性用药疗效可能需要2〜3个月才会变得明显和确定,患者应当记录头痛和眩晕发作的日记以监测疗效。经过6个月的药物治疗,可尝试将药物逐渐减量。很难预测病程,因为多数患者具有长时间缓解期,在此期间的治疗是不必要的。

前庭性偏头痛与功能磁共振

前庭性偏头痛需要做什么检查呢?前庭性偏头痛可以做磁共振检查吗?下面我们来介绍以下前庭性偏头痛与功能磁共振吧。

1.功能磁共振成像技术(functional magnetic nesonance imaging,fMRI) 是通过测量静息状态下(即没有特定认知任务、无外部信息干扰情况下)患者大脑血氧水平依赖信号的低频波动(0.01〜0.08Hz)间接反映大脑的自发神经活动。fMRI操作简单、不需要对患者设置特殊任务、可以被各种类型患者接受。正常情况下,人在静息状态下许多脑区均存在自发性神经元功能活动,并在特定空间上形成不同的功能网络,这些功能网络的动态协调活动与认知功能关系密切相关。主要包括几个网络:①中心执行网络:包括背外侧前额叶和顶叶区域,参与指导高级认知过程和外部注意依赖性的次级任务;②默认网络:包括楔前叶、内侧前额叶皮质和后扣带皮质,其需要基本认知功能支持以完成脑部内在需要;③突显网络:主要是边缘系统,其中前岛叶和内侧额叶区域负责整合各种感觉信息,可以使特定脑区做出相应的反应,在大脑的信息处理过程中发挥重要作用。总之,fMRI加深了对不同脑区与大脑功能之间关系网络的认识,一大优势是可在脑部结构改变之前,检测出疾病亚临床阶段的脑部功能改变。因此,fMRI有望用于筛查早期的脑功能疾病,为认知功能改变的进一步确诊提供重要依据,从而提前采取治疗措施,最大程度减轻疾病对脑功能的损害。  2.fMRI:fMRI对前庭性偏头痛认知功能改变的影像学定位。fMRI在顶叶皮质、脑干、小脑、基底神经节等前庭中枢已有较多临床研究,对发作期前庭性偏头痛患者进行fMRI检查发现:前庭性偏头痛患者脑部存在不同于正常人的反应通路,这进一步论证了前庭性偏头痛与认知功能减退有关。有研究发现前庭性偏头痛患者发作期颞 顶 岛区和双侧丘脑区代谢较正常人旺盛,表明前庭性偏头痛患者的前庭丘脑 皮质通路被激活,前庭刺激后出现丘脑功能区异常,其强度与前庭刺激频率呈正相关。有研究[24]对发作期的前庭性偏头痛患者进行静息态fMRI研究,发现前庭性偏头痛患者存在多区域脑功能区联合激活(BA40,BA31/5),而与认知功能相关的枕叶区和额叶区(如负责空间记忆和导航定位功能的海马区)激活减少。Obermann等[25]应用MRI进行基于体素的形态学测量,发现前庭性偏头痛患者的颞回灰质体积及扣带回、背外侧前额、岛叶、顶枕叶皮质均减少,以上这些脑区部位均提示可能与前庭性偏头痛患者的认知功能减退相关。总之,fMRI有助于从脑功能层面掲示前庭性偏头痛的中枢病理机制,为前庭性偏头痛认知功能改变的早期诊断、疗效评价及预后评估等提供重要的神经影像学依据。

前庭性偏头痛认知功能改变

前庭性偏头痛的临床表现及特点尚需要补充的是,前庭性偏头痛患者的认知功能也有改变。认知功能是人脑接受外界各种信息,经过加工处理, 转换成内在的心理活动,从而获取知识或应用知识的过 程。主要包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解 判断等方面。长期反复的偏头痛或眩晕发作,其积累效 应可引起颅脑结构及功能改变,同时也可能影响患者 认知功能。前庭性偏头痛认知功能领域的研究目前主要 集中在注意力、执行速度、工作记忆、视觉记忆、视运动能力和语言学习等方面。目前认为前庭性偏头痛患者 主要表现为轻度认知功能受损,如注意力、视空间记忆 力及执行能力下降。

1.前庭性偏头痛认知功能改变的可能机制:前庭性 偏头痛患者疾病发作时,脑扩散性抑制、脑部血流动力 学发生变化、脑部血管过度痉挛收缩以及炎性反应等机 制,均可引起脑白质缺血和神经纤维细胞损伤,进而引 起患者认知功能改变。通过脑部MRI检查可见前庭 性偏头痛患者额叶皮质下、深部脑白质、后部白质的等 T1、长T2信号改变。而Petrusic等[根据有先兆 偏头痛患者的临床病史,推测皮质扩步抑制作用可同时 或单独起源于患者的原始视觉皮质、原始躯体感觉皮质 等,并通过脑部腹侧和背侧视觉通路扩散到后顶叶皮质、 颞叶和运动性语言中枢,认为这些改变可能导致患者颜 色及面容失认、逆行性失忆、阅读障碍、运动障碍、空 间定向障碍、注意力不集中等认知功能障碍,且先兆持 续时间的长短,会影响患者认知功能异常发生的频率和 认知功能异常发作的类型。

  2.前庭性偏头痛认知功能减退的可能因素:研究发 现部分前庭性偏头痛患者有轻度认知功能改变。前庭性 偏头痛患者认知功能的检测大部分应用神经心理及认知 功能测试。近年来随着对前庭性偏头痛认知功能研究的 深入,有学者认为前庭性偏头痛患者眩晕及其伴随的偏 头痛症状引发的脑血管疾病及神经心理障碍,可直接或间 接导致患者认知功能,包括言语功能、记忆力、定向力、计 算力等方面的损害。以往对偏头痛认知改变的研究发 现,偏头痛患者在视觉空间构象、执行功能及延迟记忆等 方面均存在认知功能减退。

3.前庭性偏头痛与认知评估量表:目前国内外临床 上常用的认知筛查量表为简易智能状态检查量表和蒙特 利尔认知评估量表,两者均为简易全面的认知功能评估 量表,但是两者对轻度认知功能改变的敏感度均不高。 有研究者认为前庭性偏头痛不导致认知功能改变;而另 一些学者发现前庭性偏头痛患者的认知功能较健康对照 组差,认为前庭性偏头痛可以导致患者认知功能改变。 但这些研究都仅关注前庭性偏头痛病程的某个时间点, 并没有关注伴随着患病时间的延长,前庭性偏头痛患者 认知功能改变的程度与健康人群之间的差异。

前庭性偏头痛的临床表现及特点

每种疾病都有各自独特的临床表现和特点,前庭性偏头痛也不例外,那么前庭性偏头痛的临床表现是什么呢?前庭性偏头痛的特点是什么呢?

1.自发性或位置性眩晕:40%〜70%的患者在发病过程中出现位置性眩晕。与良性阵发性位置性眩晕比较,前庭性偏头痛患者位置性眼震通常呈持续性且不对应于某一半规管,前庭性偏头痛患者症状发作期会更短一点,但其可继发出现良性阵发性位置性眩晕。部分前庭性偏头痛患者在疾病发作时可感觉到视物旋转,同时可伴随出现后继效应(如头昏沉感、头晕、眼花、晕动病样感、自觉走路不稳感、头部摇摆感等)。多数患者发病时能独自行走,但常感觉自身姿势不平衡,而且特定的姿势会诱发和加重眩晕症状。

2.视觉性眩晕:当前庭性偏头痛患者处于川流不息的马路边、拥挤的广场或者琳琅满目的超市中可诱发产生眩晕,眩晕发作时伴有恶心、呕吐等症状,此特征并非只有前庭性偏头痛患者具备,因此无特异性。

3.畏光、畏声、恐嗅和视觉先兆。当眩晕患者出现畏光、畏声、恐嗅等偏头痛先兆症状时可以进一步确定前庭性偏头痛的诊断。但是临床病例分析结论证实,无先兆的偏头痛患者相较有先兆性偏头痛患者更容易发生前庭性偏头痛。

4.发作频率及持续时间存在个体差异性。不同的患者发作频率及持续时间之间有很大差别,而且同一患者不同年龄阶段有很大的差异性。部分前庭性偏头痛患者,疾病数年发生1次,部分前庭性偏头痛患者可1年发作数次。不同前庭性偏头痛患者的眩晕发作持续时间不同,从数秒、数分钟至数小时和数天不等。

5.围绝经期的偏头痛患者与前庭性偏头痛的关系异常密切,大多数围绝经期的偏头痛患者往往仅表现为前庭性偏头痛的眩晕症状,而无偏头痛症状。

6.前庭性偏头痛患者很少出现听力减退,少部分患者伴有轻度波动性听力减退、耳鸣、耳部胀满感,且大部分听力减退为可逆性的,在疾病的发生发展过程中没有进展加重的趋势,此点可与梅尼埃病相鉴别。

综上所述:前庭性偏头痛的临床表现及特点是自发性或位置性眩晕、视觉性眩晕、畏光、畏声、恐嗅和视觉先兆、发作频率及持续时间存在个体差异性等。