前庭上神经功能减退患者针刀治疗后前庭诱发肌源电位变化

前庭功能减退是多种前庭周围性病变后期常见的伴随症状,虽然有一些针对性的康复训练,但患者往往长时间的头晕或头昏而影响生活质量。临床中长期运用针刀治疗前庭周围性眩晕,疗效甚佳,但一直没能进一步进行作用靶点的研究,有医生曾尝试运用前庭诱发肌源电位检测技术,检测一位慢性眩晕患者接受针刀治疗前后的前庭诱发肌源电位变化,现报告如下。

1.临床资料

患者兰某,男,34岁,网球教练。2015年8月就诊。主诉:眩晕10个月。

现病史:患者于10余月前在运动过程中出现眩晕,感觉周围事物旋转晃动、眼花,站立不稳,转身及头位改变加重,伴恶心呕吐,不伴耳鸣、耳胀、头痛等表现,症状持续,躺下休息及闭目稍有减轻。经过治疗(具体不详)2周后视物旋转消失,恶心减轻,但仍感眼花,视物晃动,站立不稳感,上述症状持续不缓解,患者逐渐出现焦虑、烦躁、昏死感等表现,每当休息后稍减轻。后患者往返于当地及北京各大医院神内、骨科、心内科就诊,查心电图、心脏彩超、TCD、头部MRI等未见异常,服用抗焦虑药物无效。2月前在当地医院耳鼻咽喉科行前庭功能检查(冷热水实-验提示“前庭功能紊乱”,行颈源性前庭诱发肌源性电位(c-VEMp检查:双侧c-VEMP分化,对称。服氟桂利嗪及金纳多近3月效果不明显,仍持续性眩晕、头昏,站立不稳,睡眠差,行耳石复位无效,眼花,主要表现在无法判断事物的准确位置,最典型的症状为无法准确判断网球的落点。

患者为进一步治疗来我处就诊,持续性头晕、头昏,站立不稳,地不平感,耳鸣,头位改变眩晕加重,不伴耳胀及恶心呕吐,不伴肢冷汗出、头痛,不伴手脚麻木、构音障碍、口眼歪斜、复视等中枢神经系统表现。专科检查:前庭症状指数(VSI评分:32分。甩头试验(-),闭目直立实验向右侧倾斜,自发性眼震可疑阳性。

因患者数年前左耳听力已经明显减退,故左耳耳蜗电图未引出,右耳耳蜗电图正常。前庭诱发肌源性电位(VEMP采用优听公司的Neuro-Audio.Net软件进行检查和分析,得出如下结论:眼源性前庭诱发肌源性电位(o-VEMP)左侧N1、P1未分化,右侧正常分化;颈源性前庭诱发肌源性电位(c-VEMP:双侧分化,对称。诊断:左前庭上神经功能减退。  治疗方法:取第二颈椎棘突及第二颈椎棘突平面旁开2寸、第六颈椎棘突及第六颈椎棘突平面旁开2寸共6个治疗点。常规消毒、铺巾后,以汉章牌小针刀局部治疗:垂直进针点进针后纵行铲拨2~3次后刀尖转为横行切割2~3次。

治疗后患者感觉头晕消失,视物清晰,能准确判断事物的位置,仍存在头昏,但较前大为缓解,改变头位稍有加重。不稳感、耳鸣减轻。前庭症状指数(VSI评分:8分。立即行前庭诱发肌源性电位(o-VEMP检查:双侧o-VEMP分化,R:NI17.4msP120.2ms,L:NI17.3ms,P120.1ms,双侧对称,时间稍延迟(见图2。予以中药苓桂术甘汤加减善后,嘱患者进行前庭康复锻炼。治疗后1小时、1天、15天、1月进行观察,症状无反复。现患者进行前庭康复锻炼后能逐渐恢复其网球训练。

讨论

在本病例中,患者表现出头晕持续,眼花,视物辨距不清,站立不稳,转身及头位改变加重,冷热水实验提示前庭功能紊乱,但患者前期检查c-VEMP基本正常。o-VEMP左侧未引出,考虑左侧的前庭上神经损害。通过小针刀治疗后患者眩晕完全缓解,只留下少许头昏表现,通过患者前后o-VEMP检查表现及治疗前后前庭症状指数(vsD评分我们有理由相信针刀治疗前庭周围性眩晕有确切疗效。自2009年至今,我们观察了上百例针刀疗法单独应用于前庭周围性眩晕治疗前后的即时眩晕变化,结果针刀治疗后能显著改善眩晕症状,且基本无眩晕反弹表现。小针刀治疗前庭性眩晕疗效显著。但—直停留于临床症状观察阶段,没有条件进行进—歩的神经电生理方面的研究,该例患者在针刀治疗后眼源性前庭诱发肌源电位发生明显变化,治疗左侧出现前庭波,而且原本正常的右侧前庭波潜期延长,波幅变小,与左侧基本_致。从治疗前后VEMP变化,基本患者自诉症状相一致,但是为十么会出现o-VEMP左右前庭波的这种同时变化,是针刀自身治疗后的规律性变化还是该患者独有的反应,有待我们进_步的研究证实。

前庭神经炎有哪些表现

前庭神经炎又称前庭神经元炎,是眩晕病入到急诊室就诊的最常见原因之一,是前庭系统病变引起眩晕的第二大原因。其病变部位为前庭神经核或前庭神经节,起病以眩晕伴恶心呕吐及眼球震颤为特征性表现,无耳鸣和耳聋。由于病史中常有发病前几天有过上呼吸道感染,提示病毒感染前庭神经可能是病因。

前庭神经炎好发于20~60岁,男女无明显差别。多为单侧前庭神经受累,也可双侧同时发病。眩晕可持续数天到数周,有自发性眼震和姿势不平衡。检查时不论有无困难,要让病入试着走路。如果严重的步态不稳,应想到颅内血管病变,如小脑梗死或小脑出血,应及时做脑部磁共振检查。根据典型的临床表现,结合前庭功能检查患侧冷热试验和直流电反应均减退,前庭神经炎的诊断即可成立。

该病预后良好,多数病人的前庭功能可以大部分恢复,极少复发。即使复发,很可能是对侧,并且眩晕的程度比第一次发病时较轻微。在恢复过程中因双侧前庭功能不对称,可有轻度平衡功能障碍和头昏。应停用一切前庭抑制药,并鼓励病人多活动、多锻炼。

前庭神经炎治疗和预后

前庭神经炎的治疗:

1. 突发眩晕时可卧床休息,服用前庭抑制剂如地芬尼多(眩晕停)25mg,2〜3/d。此药为非酚嗪类化合物,具有轻度抗胆碱作用,比组胺类及抗胆碱类药物副作用小,但对前庭抑制剂多主张应用有限剂量,以缓解眩晕为度,持续时间也不宜过长,以免影响中枢代偿功能的建立。可同时服用艾司唑仑(舒乐安定)1〜2mg,1/d或阿普唑仑(佳静安定)0.4mg,1/d。亦可用异丙嗪25mg,1/d。

2. 抗病毒药,吗啉胍(病毒灵)100〜200mg,3/d。

3. 类固醇药,地塞米松0.75mg,晨服1次,或泼尼松5mg,3/d,可消除神经炎性水肿,有助于前庭功能的恢复。Ohbayashi(1993)应用氢化可的松500mg,每2日递减100mg,静注10d,同时口服泼尼松龙30〜40mg/d,共10d,对34例确诊为本病者进行治疗,同时设对照组77例,随诊1周至9年,结果发现用与不用激素对眩晕和自发眼震的恢复无差别,而对中、轻度半规管麻痹的恢复有明显促进作用。

4. 抗缺氧改善微循环药,都可喜1片2/d,银杏叶提取物银可络40mg,3/d。

5. 如因眩晕重,恶心,呕吐者应注意水电解质平衡,给以补充液体。

6. 眩晕症状减轻后尽可能早期活动,可同时配合前庭锻炼,促使前庭功能早日恢复。如反复采用转椅、两柱或四柱秋千、离心机等机械运动来刺激前庭系统。若条件许可用阔氏(Coriolis)加速度刺激,即大型离心机上装旋转椅,可同时对前庭做两种不同方向的加速度刺激。上述各种锻炼为被动性锻炼,以锻炼前庭为主。另一种称为主动性锻炼,属全身性锻炼。各种体操、武术、虎伏、跳水、溜冰、滑雪、滑翔等均属这一类锻炼,使前庭系统兴奋阈值提高,早日恢复平衡功能。

前庭神经炎预后

以往认为本病预后良好,3〜6个月可自愈,但Takeda(1995)曾对10例发病后2年有半规管麻痹患者进行预后评估,10例中4例恢复,余6例持续半规管麻痹者由于头位移动可引起头晕。Okinaka(1993)对60例患者随访8周至18年,发现起病后1个月仍有漂浮感者占70%,1年后为51%,3年后仍有者占33%,5年后占27%,10年后仍残留有主观症状者2人,主观症状完全消失者只有56.7%,冷热反应正常者仅占41.7%。Ichizo(1996)随访26例,将该病临床过程分为受损前庭功能完全恢复,部分恢复及未恢复,但可由中枢神经系统所代偿。StrUpp(1998)提出,当单侧外周前庭受损后,颈本体感觉神经的传入作为前庭中枢的代偿部分以代替前庭信息的传入。从近年来对前庭神经炎患者的随访观察,部分患者仍留有前庭功能的损害,患者年龄越小,恢复越快、越完全。

前庭神经炎诊断和鉴别诊断

前庭神经炎诊断标准:突发眩晕,伴自发眼震,前庭功能减退或半规管麻 痹,发作时间长,无耳鸣及听力减退,无其他脑神经症状。应与下 列疾病进行鉴别:

1.梅尼埃病眩晕发作突然,发作时间短,一般几小时即消 失,伴有耳鸣或听力减退,恶心呕吐,发作频繁,早期前庭功能检查 正常,多次发作后则减退。早期低频听力下降,晚期可全频率下降。

2.听神经瘤常有听力减退,无明确眩晕发作,常为头晕、步 态不稳,以夜间为主,可伴有面神经及三叉神经症状;脑脊液蛋白 含量明显升高,X线片或CT扫描可明确诊断。

3.小脑梗死患者突发眩晕,恶心呕吐。常伴高血压及血管 硬化性心血管疾病,CT扫描可发现梗死灶。

前庭神经炎临床表现

前庭神经炎多发于中成年人,无性别差异,30%患者发病前有感冒史。本病特征为:

(一)突发性眩晕

多为摇摆不稳感,偶有旋转性眩晕,当头部或身体转动时眩晕加重。轻者仅在站立或行走时有失衡感,常伴有恶心,呕吐,无听力及其他脑神经受损。首次发作型发作后的眩晕,通常持续数天后逐渐减轻,3〜4周后症状基本消失,以后转为位置性眩晕,6个月后症状全部消失。

(二)可分为单次发作型及多次发作型两种

多次发作型为反复发作眩晕或不稳感,认为系前庭神经部分萎缩或神经功能障碍所致。

(三)前庭神经炎发作多为单侧性

但Ogata(1993)曾报道有双侧前庭神经炎病例,其发作时间不同,在74例患者中仅有2例双侧发病,一例为患病3周后另侧发作,另一例为5年后另一侧发作。眼震方向依前庭功能受损严重程度而定,单侧者向健侧,双侧者向损伤较轻侧,经长期前庭代偿后,仍可观察到麻痹性眼震。

(四)前庭功能检查

有向健侧自发性眼震,昂白试验阳性,冷热水试验呈前庭功能低下或半规管麻痹。陈太生对64例前庭神经元炎患者进行眼震电图检查,认为在急性期其结果能正确判断前庭损伤侧别,表现为患侧冷热反应减退或消失,向健侧自发眼震,摇头眼震,阻尼摆动和视动眼震向患侧方向的眼震减弱,2周后随着冷热反应减弱的症状逐渐恢复,自发眼震由向健侧—消失或由患侧—消失。摇头眼震由向健侧方向的减退型—向患侧的恢复型或双向型—不规则型或消失。这些改变可作为前庭功能恢复的标志。