眩晕症的病因之耳石症(BPPV)

耳石症,即良性阵发性位置性眩晕(BPPV)系指由快速变动头部位置所诱发的一种短暂的发作性眩晕,这是老年人群眩晕症最常见的病因之一。确诊需由Hallpike位置试验诱发出典型的眼震作为依据。当头部位置改变时,脱落的耳石颗粒或碎片进人到某一半规管内并干扰了内淋巴液的流动,从而导致BPPV的发生。耳石从耳石器上脱落,可能继发于创伤、迷路疾病和年龄相关的退化,因此,特发性BPPV的发病率随着年龄的增长而上升,而症状性BPPV(较少见)则与年龄无关。根据调查发现,80岁以上老年人BPPV的发病率可高达10%。这个数据充分说明,对所有60岁以上的头晕患者应常规行Hallpike试验。作者发现有相当多的老年患者,无论怎么询问,他们都否认患有任何形式的位置性眩晕,但位置试验诱发出了典型的眩晕和眼震。

由于以下几个原因,老年人BPPV的治疗有时显得很困难。颈部活动度差的患者很难将头部充分旋转和下垂,不能配合医师进行Epley手法治疗。此时可让患者躺在可以升降的检查床上,使头端向下倾斜30°,这样就可避免颈椎的过度屈曲。此外也可采用Semont法治疗,患者不必转头,但对体弱和肥胖病人,可能因无法快速转动身体而不能配合治疗,此时,如果有另一个洽疗师从身后扶住患者,操作就会容易得多了。合并认知功能障碍的患者,可能无法理解也不能进行家中的自我康复训练,对这类患者,要确保操作手法的正确无误。

老年人的头晕/眩晕、 平衡障碍和跌倒

头晕、眩晕在老年人群中比较普遍,眩晕症通常被看作是一种与年龄相关的正常现象而容易被忽视。另外,颈椎病和动脉粥样硬化通常被认为是当然的罪魁祸首,甚至连系统的病史采集和体格检查都不进行。其实,老年患者与青年患者一样,首要的诊断目标都是寻找眩晕症的病因,从而进行对因治疗。然而,许多老年患者的头晕/眩晕和平衡障碍的病因并不单一,可能是由多种疾病共同作用的结果。因此,对老年头晕/眩晕患者,诊断的首要任务是明确这些致病因素。现举例说明如下:

女性患者,78岁。“医师,我老是感觉头晕”(在神经耳科门诊,这类话几乎是最常见的开场白了)。患者反映,无论是站立还是行走,她都感觉到身体不稳,在黑暗中更为严重,而坐着或躺着时症状消失。发病2年来,症状逐渐加重,但从未出现过眩晕和恶心。饭后站立时常有头重脚轻感,甚至晕倒过2次。2型糖尿病史10年,高血压病史6年,9个月前曾接受右侧髋关节置换术。曾行冷热试验和颈部血管超声检查,结果均正常。CT扫描发现大脑半球白质内有多发的小缺血病灶,余无异常。

体格检查,包括位置试验,并未发现前庭损害的体征;Romberg试验发现患者站立不稳,闭眼后加重;直线行走试验轻度不稳,转身时踉跑不稳;没有小脑损害体征,双侧踝反射消失,双足本体觉、触觉和痛觉严重受损。右侧髋关节疼痛,活动受限,屈曲不超过45°,伸展不能超过10°。在医院食堂用餐后测量患者的血压,仰卧位时为140/85mmHg,直立位时降到85/50mmHg,伴有晕倒感。

综上所述,该患者所谓的头晕有两种表现:一是平衡障碍,二是餐后的直立性低血压。众所周知,平衡障碍可由多种因素引起,其中糖尿病周围神经病变是其主要因素,而皮层下缺血性损伤、髋关节活动度降低及年龄等因素相对次要。餐后低血压在老年高血压患者中较为普遍,在该患者中,糖尿病性自主神经病变可能促使其更加严重。

以后我们将探讨引起老年人头晕/眩晕的致病原因。其中一些病因,如耳石症和直立性低血压,如能通过特殊临床检查得到确诊就很容易获得有效的治疗。