眩晕中医病因病机探析

眩晕,《中医辞海》又称眩运,表现为头旋眼花,是目眩与头晕的总称,目眩即眼花或眼前发黑,视物模糊;头晕是感觉自身或外界事物旋转,站立不定,二者常并见,故统称“眩晕”。宋•陈无择提出致病因素有3种,外因、内因、不内外因,但历代医家对眩晕病因病机的认识总以内外二因为主,《黄帝内经》中有记载为“眩”“眩冒”“头风眩”,现眩晕已被各版《中医内科学》教材列为单独一种疾病。临床中亦是多发病、常见病,尤以神经内科较多见,如脑梗死、脑出血、后循环缺血、高血压、脑肿瘤等均可以“眩晕”为主症就诊;其它系统疾病如颈椎病、贫血、糖尿病、耳石症等也可有眩晕为主症者。对于眩晕病的病因病机,历代医家各有论述,笔者将从纵向角度总结其病因病机,以期为临床诊疗提供更多的思路。

1 春秋战国时期

1.1 外邪致眩

《黄帝内经》作为中医经典之作,最早论述了眩晕的病因病机。其中运气七篇从五运六气角度阐释了风邪、湿邪对于眩晕发病的影响,如《素问•气交变大论》云:“岁木太过,风气流行,脾土受邪,民病飧泄食减,甚则忽忽善怒,眩冒巅疾”。《素问•六元正纪大论》云:“太阳、太角、太阴、壬辰、壬戌,其运风,其化鸣紊启拆,其变振拉摧拨,其病眩掉目瞑。”从运气特点说明眩晕易发生于木运太过之壬年,风气太过而风淫肆乱,因而扰乱清窍发为眩晕。《素问•至真要大论》云:“太阴司天,湿淫所胜,则沉阴旦布,雨变枯槁;丑未岁也。驸肿骨痛阴痹。阴痹者按之不得,腰脊头项痛,时眩……”,从五运六气主时特点论述眩晕易发于丑未之年,太阴湿土司天之时。《素问•气交变大论篇》云:“岁水太过,寒气流行,邪害心火……上临太阳,雨冰雪,霜不时降,湿气变物,病反满腹肠鸣溏泄,食不化,渴而妄冒……”,是从五运主气特点说明眩晕也易发生于水运太过之年,尤其“上临太阳”之时,是说水运太过之丙年若遇辰戌太阳寒水司天之气加临于上,即丙辰年或丙戌年则运气之两寒相加而寒气尤胜,雨、冰、雪、霜非时而下变为湿气,湿蒙清窍引发眩晕。

除风、湿之邪外,《内经》亦论述了寒邪对于眩晕发病的影响,如《素问•刺热》云:“热病先眩,胃热胸胁满,刺足少阴少阳太阳之脉”。说明“热病”可以出现眩晕,然此“热病”非一般意义上的热邪致病。如《素问•热论》篇:“黄帝问曰:今夫热病者,皆伤寒之类也……人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死;其两感于寒而病者,必不免于死。”根据《内经》标本中气理论,清•张志聪认为太阳寒水标阳本寒,同气相求而太阳感寒,然寒得太阳标阳之化而为热病。正如人感寒后感冒所见的恶寒发热,甚则小儿感寒后的高热抽搐,实则皆由外寒所致。太阳主表,因此热病之眩晕,应由寒邪袭表所致。

1.2 内伤致眩

《黄帝内经》对内伤眩晕病机多从虚、风论述,如《灵枢•海论》云:“髓海不足,则脑转耳鸣”。《灵枢•口问》曰:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。”若单纯从髓虚、气虚理解眩晕的病因病机则是片面的,《内经》蕴含了雄厚的中医理论,如《灵枢•经脉》云:“人始生,先成精,精成而脑髓生”。其中精髓同源,同时又有精血同源、乙癸同源,因此伤精耗血均是眩晕发病的病因基础;且当代吴小明教授从发生学角度亦提出了“精血并属于水”“精血取汁于谷”的认识,精血互化亦为现代医家所肯定。有学者认为《内经》所述“上气不足”为“脑气虚”,然笔者认为脑气虚之根本归于元气亏虚或脾胃气虚,气为阳主上升,无论何脏何腑之气虚均可使气不能上养于脑窍而发为眩晕,如李东垣的《脾胃论•卷上•脾胃虚实传变论》中云:“元气之充足皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气”。其《内外伤辨惑论•卷上•辨阴证阳证》中又进一步提到了“元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气,此六者,皆饮食入胃,谷气上升,胃气之异名,其实一也。”可见,人身之气包括元气均来源于脾胃,脾胃气虚为气虚致眩晕之根本。也正如明代著名医家李中梓所提出的“脾胃为气血生化之源”,一旦脾胃功能失调,或气虚或血虚或气血两虚均可发为眩晕。

《素问•至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝”,作为病机十九条之首,首倡内风致眩晕理论,对后世的影响亦是深远,笔者不过多赘述。

1.3 其他

有学者认为《灵枢•大惑论》:“余尝登于清冷之台,中阶而顾,匍匐而前,则惑。……独转独眩,披发长跪,俯而视之,后久之不已也。”描述的是登高所致的眩晕。其中“惑”解释为“眩乱”。

2 汉朝时期

此时期主要以东汉仲景之《伤寒论》为代表,其中对眩晕的描述见于太阳、阳明、少阳及少阴病篇,对眩晕病因病机的认识分经论述的同时亦分虚实,然多以虚实夹杂多见。如《伤寒论》第82条曰:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞷动,振振欲擗地者,真武汤主之。”此太阳病发汗后表邪未解而汗出伤阳,太阳少阴互为表里,太阳表邪入于少阴,肾阳受伤而阳不化气,水气泛滥,上干清窍而发为眩晕,后世医家多依此而从阳虚水饮论治眩晕。且《金匮要略》亦有“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”之说,此仲景开创了“痰饮致眩晕”的先河。《伤寒论》第93条文:“太阳病,先下而不愈,因复汗出,以此表里俱虚,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也。里未和,然后复下之。”其中“冒”解释为“头晕目眩”。此条论述了太阳病治疗失序,本应汗法而误用下法导致眩晕,且其治法为发汗,则此处眩晕机制必为正虚而感邪,正虚则脑窍失养,邪犯则上扰于脑发为眩晕,将内伤与外感相结合。

《伤寒论》第242条:“病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。”大承气汤是阳明腑实热证之代表方,阳明之热灼伤津液形成燥屎,燥屎又进一步耗伤津液使阳热更盛,大肠浊热上攻于脑而引发眩晕,同时肺与大肠表里互用,腑气不通可使肺宣降失常,气机逆乱上攻于脑亦导致眩晕。第198条曰:“阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而渴,其人咽必痛。若不渴者,咽不痛。”可见仲景对阳明病每一症状研究都很细致深刻,对阳明热病导致眩晕也是毋庸置疑。仲景在阳明病变证之发黄证中也提到了眩晕一症。如《伤寒论》第195条:“阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微头眩,必小便难,此欲作谷瘅。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。”此条文所论为寒湿黄疸。寒湿困脾,脾之清阳不升可头眩;寒湿阻滞影响气机升降,气机逆乱亦可头眩。

少阳病提纲:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”(第263条)该条文病机实为少阳枢机不利、胆火上炎而引动胆汁上泛。此所论虽为少阳之胆火,然肝胆相照,互为表里,胆火引动肝火,肝火引动胆火,肝升胆降,气机相通,因此肝胆郁火可以导致眩晕。《伤寒论》第142条:“太阳少阳并病,头项强痛,或眩冒,时有结胸,心下痞硬,当刺大椎第一间……甚不可发汗……”,此并病是指太阳经邪气未尽又传入少阳,实则为外邪由表入里侵犯少阳而邪在半表半里,经气不利发为眩晕。

在少阴病篇,仲景论述了6条少阴病死证,均是阴竭阳亡之时所见,其中有涉及到眩晕一症,如第297条:“少阴病,下利止而头眩,时时自冒者死”。这是少阴阴液枯涸,阴不恋阳而阳脱于上,虚阳扰动清窍而头晕昏蒙。

3 隋唐时期

此时期各医家对于眩晕病因病机的观点主要基于《黄帝内经》和《伤寒论》的理论,较为注重正虚外感,如隋•巢元方《诸病源候论》提出了“风头眩者,由血气虚,风邪入脑”。根据王鹏教授对汉唐时期有明确记载的治疗眩晕药物的统计,发现汉唐医家治疗眩晕以益气养血、滋阴生精为主,同时也注重外邪致眩。此外,唐•孙思邈在《黄帝内经》之肝风内动致眩及《伤寒论》之痰饮致眩基础上提出了“痰热动风”说,中医有热极而生风,单独之火热可以导致眩晕,单独之痰饮亦可发为眩晕,然孙思邈认为痰热动风亦是眩晕发生的重要机制,如《千金方》言:“痰热相感而动风,风心相乱则瞀,故谓之风眩”。王焘《外台秘要》中亦论述了此观点。唐•蔺道人则从“风痰虚”论治眩晕。

4 两宋时期

此时期医家在继承前人之观点同时,更加完善了对病因学认识,主要为陈无择提出了内因、外因和不内外因之三因学说,并首次提出了“眩晕”病名,其“眩晕证治”章有“方书所谓头面风者,即眩晕是也”,又有“眩晕既涉三因,不可专为头面风”使眩晕之病因更加完善。对于外因,为六淫之感,《黄帝内经》对外感所致眩晕已有相关论述;对于内因,在《内经》情志致病基础上更加强调了七情内伤致眩,认为五脏七情太过或不及均可引起人体气机升降失常,如《三因极一病证方论》中曰:“夫五脏六腑,阴阳升降,非气不生。神静则宁,情动则乱。故有喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”。对于不内外因则是从饮食、房劳、吐衄、便利等方面考虑,饮食伤脾、房劳伤精、吐衄耗血、便利伤津耗液,这些病因在宋以前已被认识但并未明确总结归纳。严用和对眩晕病因病机的认识则只强调内外二因,认为外因为外感六淫之邪,内因为情志太过或不及伤及于肝,肝风上扰而发为眩晕。可见情志异常所发眩晕得到这一时期医家的充分重视。

5 金元时期

此时期形成了以金元四大家为代表的理论派别,对眩晕病因病机的认识主要偏于风火痰湿,并各自形成独特的理论和治疗原则。如李东垣为补土派代表,治疗眩晕多从脾胃着手,认为眩晕的形成多为脾虚生湿,湿浊蒙蔽清窍而发为眩晕。朱丹溪对于眩晕病因病机的认识则偏于痰,他提出“无痰不作眩”,这也为后世医家从痰论治眩晕提供了根据。攻邪派的张从正则遵《内经》之旨将眩晕之病因归为“肝风”,他提到:“诸风掉眩,皆属肝木,掉摇眩运,非风木之象乎”,然张氏更加注重五脏的生克关系,认为肝木动摇之根本除本身之风动外,心火亢旺亦可导致肝风内动,如他在《儒门事亲•指风痹痿厥近世差玄说》中提到:“故善行而数变者,皆是厥阴肝之用也。夫肝木所以自甚而至此者,非独风为然,盖肺金为心火所制,不能胜木故也”;而金•刘完素则更加重视运气与人体发病的关系,将风与火相联系,以风火立论,此风既可外风又可内风,此火既可外火又可内火,风与火属性皆为阳,阳主动,同性相求,两动相搏、风火相煽发为眩晕,则外风外火、内风内火、外风内火、内风外火皆可使两动相搏而发为眩晕,其《素问玄机原病式•五运主病》有“掉,摇也;眩,昏乱旋运也,风主动故也。所谓风气甚而头目眩运者,由风木旺,必是金衰不能制木,而木复生火。风火皆属阳,多为兼化,阳主乎动,两动相搏,则为之旋转”。

6 明清时期

此时期眩晕病因病机的发展趋于成熟,各医家已认识外感、内伤致眩之重要性,对眩晕之虚实、阴阳、气血之区分也更加明确,如明•张景岳提出“无虚不作眩”之观点,在《黄帝内经》“上虚则眩”的基础上又强调了“下虚致眩”说,同时提到了“阳虚致眩”,如《景岳全书•眩运》中云:“头眩虽属上虚,然不能无涉于下。盖上虚者,阳中之阳虚也;下虚者,阴中之阳虚也……阳中之阳虚者,宜治其气……阴中之阳虚者,宜补其精”。明末清初的秦景明在《症因脉治》中亦较为重视“阳虚致眩”,认为阳虚是所有眩晕发病的病因或病理环节。明•王绍隆在《医灯续焰》中则较为强调气虚致眩的重要性。而清•江笔花则认为眩晕病因多为肝肾阴虚,阴虚风动、扰乱脑窍而致眩晕。明•李时珍在《本草纲目》中提到眩晕“皆是气血虚弱,夹痰、夹火、夹风,或兼外感四气”所致。可见,明清时期医家对于眩晕病因病机的认识更加强调“虚”,气、血、阴、阳之任一虚损均可导致眩晕,肾精不足亦是眩晕发病的根本,这与《内经》观点相同。明代医家周之干则另辟新意从五脏论治眩晕,认为五脏虚弱皆可导致眩晕。而清•陈修园将眩晕之病因归纳为风、火、痰、虚,并提出了“无风不作眩“之观点,以内风立论,再次肯定了刘完素之内生风火致眩理论。明•徐春甫则在当时虚致眩晕的大环境下强调了虚、实均可导致眩晕,并提出了“三审”,认为虚有气虚、血虚和阳虚之区别,实有风、寒、暑、湿之不同,较《内经》之外邪致眩增加了暑邪致晕。

明•虞抟则发先人之未发,首次提出了“瘀血致眩”,他认为很多因素均可形成瘀血,瘀血闭阻心络可以导致眩晕,如其在《医学正传》中说道:“外有因呕血而眩冒者,胸中有死血迷闭心窍而然”,开创了瘀血致眩之理论。明•汪机亦提到了眩晕之瘀血致病,其《医读》说道:“瘀血停蓄,上冲作逆,亦作眩晕,桃红四物”。可见,瘀血致眩在此时期已被重视。而有学者认为汪机所提到的瘀有两层含义:—者为病理产物,为外伤所致;二者为血液流动缓慢所致。此处笔者理解为气虚血瘀或气滞血瘀,因《内经》理论有“气为血之帅,气行则血行”,无论气虚或气滞均可使血流缓慢而瘀滞。

7 当今时代新认识

现代医家对眩晕的认识主要基于前人的观点,将各种病因相联系,将眩晕之证型分类更加具体,同时对眩晕的病机过程探查得更为细致,并结合现代医学及精准医学的发展,将中医之眩晕与多种现代疾病相结合,更加客观具体的认识到眩晕的发病因素及病机演变。先贤都认识到痰和瘀所致眩晕的重要性,而现医家更加重视痰与瘀的相互关系,并认为痰瘀多互结为病。如李德新教授在《气血论》中提到:“痰与瘀都是病理产物和致病因子,痰能转化为瘀,瘀能转化为痰,痰阻日久可致瘀,血瘀日久可致痰。痰浊阻滞气机,妨碍血液循环,则血滞成瘀。”除此之外,现医家提出“毒”邪理论。如沈绍功教授提出了“痰瘀互结,毒损心络”理论,认为痰和瘀均为毒邪,二者既是病因又是病理产物,互结损伤心络而发为眩晕。正如现代医学的脑梗死所致眩晕,多数患者有高血压、高血脂或糖尿病病史,有不少研究认为该病的西医病理基础多为动脉粥样硬化,而现代学者多认为动脉粥样硬化其中医实质为痰瘀互结,并与中医络病学相联系,如贾海骅等认为:“心脑血管病以血管病变为基础,由高血压、高血脂、高血糖及从血管内皮受损进展到动脉粥样硬化,再发展为脑血管病、冠心病的过程,体现了‘久病入络’的病理演变过程”。这也将脑梗死与冠心病相联系,从另一层面解释了心脑相关,互为影响。河南中医学院杨克勤教授则根据《内经》理论从相火论治眩晕,将相火异常的病机分为情志不遂,相火内郁;饮食不节,相火亢进;年高劳倦,相火妄动;寒邪内盛,相火虚衰岡。青海省中医院的沈永勤教授结合现代社会环境,在眩晕致病因素的风、火、痰、瘀、虚基础上又加了“郁”这一因素,认为当今人们生活节奏较快、工作压力大,因此肝郁气滞的人越来越多。可见,随着时代的发展,疾病的病因病机也在发生着变化。

8 结语

从春秋战国至当今时代,不同时期、不同医家对眩晕病因病机的认识各有偏重,但总不离内外二因,且多从八纲及脏腑辨证。春秋战国时期的《黄帝内经》作为医之始祖,其对眩晕病因病机的论述主要分为外邪和内伤,为后世医家治疗眩晕提供了理论基础及治疗方向。此外《内经》亦从运气学角度阐释了眩晕好发年份及节气,并从地势方面谈到了特殊之眩晕,笔者理解为晕高。《内经》将眩晕与人体质及时间、空间相联系,从天、地、人三才来阐释疾病的病因病机,这是祖国医学的伟大之处。而后东汉时期张仲景从六经辨治眩晕,并首次提出了“痰饮”导致眩晕,为后世医家广泛运用,同时提出了“阳明热结”致眩,这是许多之前及现代医家所未注意或重视的一个病因,笔者认为其含义有两层:一者为热邪上扰清窍发为眩晕,二者为腑气不通,气机逆乱发为眩晕,而大承气汤则通腑与泻热兼并。隋唐以后各医家已认识内生火热对于眩晕发病的影响,但对于便秘所致眩晕却早已被忽视,查阅文献相关文章亦寥寥无几。河南省中医院的陈玉洁教授曾通过40个样本量进行了临床对照观察,两组基本治疗都是盐酸倍他司汀片,但治疗组多了中药经典方济川煎加减以通便,发现其治疗组有效率高达90.00%>,而对照组仅为50.00%>。可见,中医药治疗便秘所致眩晕有一定优势,但还需要更权威的样本量和临床数据来支持,有待于学者的进一步研究。到了两宋时期,在其它致病因素的基础上更加重视了七情内伤致眩,首倡眩晕的情志因素,主要与当时的社会环境及社会制度相关,在经济、文化等高度发展的同时,封建制度也进入更高层次,人民受压迫更多,因此也出现了较多的情志病;且宋金过渡期战乱频发,在这种环境中,人们更多的是惊慌、恐惧,情志病的发展进入高峰。金元时期主要倡以“痰湿”“风火”致眩,首以“风火”立论。明清时期则以虚实为纲,虚有气、血、阴、阳、精、五脏虚,实有风、寒、暑、湿、痰、火之实,并首提“瘀血”致眩晕的病因病机,为眩晕的治疗开拓了新思路。现代医家则在“痰瘀”病理基础上提出“毒”致眩晕的新概念,也与现代医学之病理生理相联系,从病因病机上达到一种中西医结合,但此“毒”与现代医学之“毒”有别;并结合现今社会环境及人文变化,更加强调了“郁”这一致病因素,不仅注重身体健康,而是将身心健康提到高度。也提出了“相火”致眩的概念。总结各时期眩晕的病因病机,大致可归为风(外风、内风)、寒(外寒、内寒)、湿(外湿、内湿)、火(相火、肝胆郁火、心火)、气(气逆)、虚(气虚、血虚、阴虚、阳虚、精虚、五脏虚)、郁、暑、痰饮、瘀、毒。其中湿、痰饮、瘀、毒既为致病因素又为病理产物,且以上外感、内伤各病因可相互兼杂、相互影响。

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