眩晕，《中医辞海》又称眩运，表现为头旋眼花，是目眩与头晕的总称，目眩即眼花或眼前发黑，视物模糊；头晕是感觉自身或外界事物旋转，站立不定，二者常并见，故统称“眩晕”。宋•陈无择提出致病因素有3种，外因、内因、不内外因，但历代医家对眩晕病因病机的认识总以内外二因为主，《黄帝内经》中有记载为“眩”“眩冒”“头风眩”，现眩晕已被各版《中医内科学》教材列为单独一种疾病。临床中亦是多发病、常见病，尤以神经内科较多见，如脑梗死、脑出血、后循环缺血、高血压、脑肿瘤等均可以“眩晕”为主症就诊；其它系统疾病如颈椎病、贫血、糖尿病、耳石症等也可有眩晕为主症者。对于眩晕病的病因病机，历代医家各有论述，笔者将从纵向角度总结其病因病机，以期为临床诊疗提供更多的思路。
1 春秋战国时期
1.1 外邪致眩
《黄帝内经》作为中医经典之作，最早论述了眩晕的病因病机。其中运气七篇从五运六气角度阐释了风邪、湿邪对于眩晕发病的影响，如《素问•气交变大论》云：“岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飧泄食减，甚则忽忽善怒，眩冒巅疾”。《素问•六元正纪大论》云：“太阳、太角、太阴、壬辰、壬戌，其运风，其化鸣紊启拆，其变振拉摧拨，其病眩掉目瞑。”从运气特点说明眩晕易发生于木运太过之壬年，风气太过而风淫肆乱，因而扰乱清窍发为眩晕。《素问•至真要大论》云：“太阴司天，湿淫所胜，则沉阴旦布，雨变枯槁；丑未岁也。驸肿骨痛阴痹。阴痹者按之不得，腰脊头项痛，时眩……”，从五运六气主时特点论述眩晕易发于丑未之年，太阴湿土司天之时。《素问•气交变大论篇》云：“岁水太过，寒气流行，邪害心火……上临太阳，雨冰雪，霜不时降，湿气变物，病反满腹肠鸣溏泄，食不化，渴而妄冒……”，是从五运主气特点说明眩晕也易发生于水运太过之年，尤其“上临太阳”之时，是说水运太过之丙年若遇辰戌太阳寒水司天之气加临于上，即丙辰年或丙戌年则运气之两寒相加而寒气尤胜，雨、冰、雪、霜非时而下变为湿气，湿蒙清窍引发眩晕。
除风、湿之邪外，《内经》亦论述了寒邪对于眩晕发病的影响，如《素问•刺热》云：“热病先眩，胃热胸胁满，刺足少阴少阳太阳之脉”。说明“热病”可以出现眩晕，然此“热病”非一般意义上的热邪致病。如《素问•热论》篇：“黄帝问曰：今夫热病者，皆伤寒之类也……人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死；其两感于寒而病者，必不免于死。”根据《内经》标本中气理论，清•张志聪认为太阳寒水标阳本寒，同气相求而太阳感寒，然寒得太阳标阳之化而为热病。正如人感寒后感冒所见的恶寒发热，甚则小儿感寒后的高热抽搐，实则皆由外寒所致。太阳主表，因此热病之眩晕，应由寒邪袭表所致。
1.2 内伤致眩
《黄帝内经》对内伤眩晕病机多从虚、风论述，如《灵枢•海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣”。《灵枢•口问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”若单纯从髓虚、气虚理解眩晕的病因病机则是片面的，《内经》蕴含了雄厚的中医理论，如《灵枢•经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生”。其中精髓同源，同时又有精血同源、乙癸同源，因此伤精耗血均是眩晕发病的病因基础；且当代吴小明教授从发生学角度亦提出了“精血并属于水”“精血取汁于谷”的认识，精血互化亦为现代医家所肯定。有学者认为《内经》所述“上气不足”为“脑气虚”，然笔者认为脑气虚之根本归于元气亏虚或脾胃气虚，气为阳主上升，无论何脏何腑之气虚均可使气不能上养于脑窍而发为眩晕，如李东垣的《脾胃论•卷上•脾胃虚实传变论》中云：“元气之充足皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”。其《内外伤辨惑论•卷上•辨阴证阳证》中又进一步提到了“元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上升，胃气之异名，其实一也。”可见，人身之气包括元气均来源于脾胃，脾胃气虚为气虚致眩晕之根本。也正如明代著名医家李中梓所提出的“脾胃为气血生化之源”，一旦脾胃功能失调，或气虚或血虚或气血两虚均可发为眩晕。
《素问•至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，作为病机十九条之首，首倡内风致眩晕理论，对后世的影响亦是深远，笔者不过多赘述。
1.3 其他
有学者认为《灵枢•大惑论》：“余尝登于清冷之台，中阶而顾，匍匐而前，则惑。……独转独眩，披发长跪，俯而视之，后久之不已也。”描述的是登高所致的眩晕。其中“惑”解释为“眩乱”。
2 汉朝时期
此时期主要以东汉仲景之《伤寒论》为代表，其中对眩晕的描述见于太阳、阳明、少阳及少阴病篇，对眩晕病因病机的认识分经论述的同时亦分虚实，然多以虚实夹杂多见。如《伤寒论》第82条曰：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞷动，振振欲擗地者，真武汤主之。”此太阳病发汗后表邪未解而汗出伤阳，太阳少阴互为表里，太阳表邪入于少阴，肾阳受伤而阳不化气，水气泛滥，上干清窍而发为眩晕，后世医家多依此而从阳虚水饮论治眩晕。且《金匮要略》亦有“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”之说，此仲景开创了“痰饮致眩晕”的先河。《伤寒论》第93条文：“太阳病，先下而不愈，因复汗出，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。”其中“冒”解释为“头晕目眩”。此条论述了太阳病治疗失序，本应汗法而误用下法导致眩晕，且其治法为发汗，则此处眩晕机制必为正虚而感邪，正虚则脑窍失养，邪犯则上扰于脑发为眩晕，将内伤与外感相结合。
《伤寒论》第242条：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。”大承气汤是阳明腑实热证之代表方，阳明之热灼伤津液形成燥屎，燥屎又进一步耗伤津液使阳热更盛，大肠浊热上攻于脑而引发眩晕，同时肺与大肠表里互用，腑气不通可使肺宣降失常，气机逆乱上攻于脑亦导致眩晕。第198条曰：“阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而渴，其人咽必痛。若不渴者，咽不痛。”可见仲景对阳明病每一症状研究都很细致深刻，对阳明热病导致眩晕也是毋庸置疑。仲景在阳明病变证之发黄证中也提到了眩晕一症。如《伤寒论》第195条：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”此条文所论为寒湿黄疸。寒湿困脾，脾之清阳不升可头眩；寒湿阻滞影响气机升降，气机逆乱亦可头眩。
少阳病提纲：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”（第263条）该条文病机实为少阳枢机不利、胆火上炎而引动胆汁上泛。此所论虽为少阳之胆火，然肝胆相照，互为表里，胆火引动肝火，肝火引动胆火，肝升胆降，气机相通，因此肝胆郁火可以导致眩晕。《伤寒论》第142条：“太阳少阳并病，头项强痛，或眩冒，时有结胸，心下痞硬，当刺大椎第一间……甚不可发汗……”，此并病是指太阳经邪气未尽又传入少阳，实则为外邪由表入里侵犯少阳而邪在半表半里，经气不利发为眩晕。
在少阴病篇，仲景论述了6条少阴病死证，均是阴竭阳亡之时所见，其中有涉及到眩晕一症，如第297条：“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死”。这是少阴阴液枯涸，阴不恋阳而阳脱于上，虚阳扰动清窍而头晕昏蒙。
3 隋唐时期
此时期各医家对于眩晕病因病机的观点主要基于《黄帝内经》和《伤寒论》的理论，较为注重正虚外感，如隋•巢元方《诸病源候论》提出了“风头眩者，由血气虚，风邪入脑”。根据王鹏教授对汉唐时期有明确记载的治疗眩晕药物的统计，发现汉唐医家治疗眩晕以益气养血、滋阴生精为主，同时也注重外邪致眩。此外，唐•孙思邈在《黄帝内经》之肝风内动致眩及《伤寒论》之痰饮致眩基础上提出了“痰热动风”说，中医有热极而生风，单独之火热可以导致眩晕，单独之痰饮亦可发为眩晕，然孙思邈认为痰热动风亦是眩晕发生的重要机制，如《千金方》言：“痰热相感而动风，风心相乱则瞀，故谓之风眩”。王焘《外台秘要》中亦论述了此观点。唐•蔺道人则从“风痰虚”论治眩晕。
4 两宋时期
此时期医家在继承前人之观点同时，更加完善了对病因学认识，主要为陈无择提出了内因、外因和不内外因之三因学说，并首次提出了“眩晕”病名，其“眩晕证治”章有“方书所谓头面风者，即眩晕是也”，又有“眩晕既涉三因，不可专为头面风”使眩晕之病因更加完善。对于外因，为六淫之感，《黄帝内经》对外感所致眩晕已有相关论述；对于内因，在《内经》情志致病基础上更加强调了七情内伤致眩，认为五脏七情太过或不及均可引起人体气机升降失常，如《三因极一病证方论》中曰：“夫五脏六腑，阴阳升降，非气不生。神静则宁，情动则乱。故有喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”。对于不内外因则是从饮食、房劳、吐衄、便利等方面考虑，饮食伤脾、房劳伤精、吐衄耗血、便利伤津耗液，这些病因在宋以前已被认识但并未明确总结归纳。严用和对眩晕病因病机的认识则只强调内外二因，认为外因为外感六淫之邪，内因为情志太过或不及伤及于肝，肝风上扰而发为眩晕。可见情志异常所发眩晕得到这一时期医家的充分重视。
5 金元时期
此时期形成了以金元四大家为代表的理论派别，对眩晕病因病机的认识主要偏于风火痰湿，并各自形成独特的理论和治疗原则。如李东垣为补土派代表，治疗眩晕多从脾胃着手，认为眩晕的形成多为脾虚生湿，湿浊蒙蔽清窍而发为眩晕。朱丹溪对于眩晕病因病机的认识则偏于痰，他提出“无痰不作眩”，这也为后世医家从痰论治眩晕提供了根据。攻邪派的张从正则遵《内经》之旨将眩晕之病因归为“肝风”，他提到：“诸风掉眩，皆属肝木，掉摇眩运，非风木之象乎”，然张氏更加注重五脏的生克关系，认为肝木动摇之根本除本身之风动外，心火亢旺亦可导致肝风内动，如他在《儒门事亲•指风痹痿厥近世差玄说》中提到：“故善行而数变者，皆是厥阴肝之用也。夫肝木所以自甚而至此者，非独风为然，盖肺金为心火所制，不能胜木故也”；而金•刘完素则更加重视运气与人体发病的关系，将风与火相联系，以风火立论，此风既可外风又可内风，此火既可外火又可内火，风与火属性皆为阳，阳主动，同性相求，两动相搏、风火相煽发为眩晕，则外风外火、内风内火、外风内火、内风外火皆可使两动相搏而发为眩晕，其《素问玄机原病式•五运主病》有“掉，摇也；眩，昏乱旋运也，风主动故也。所谓风气甚而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火。风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。
6 明清时期
此时期眩晕病因病机的发展趋于成熟，各医家已认识外感、内伤致眩之重要性，对眩晕之虚实、阴阳、气血之区分也更加明确，如明•张景岳提出“无虚不作眩”之观点，在《黄帝内经》“上虚则眩”的基础上又强调了“下虚致眩”说，同时提到了“阳虚致眩”，如《景岳全书•眩运》中云：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也……阳中之阳虚者，宜治其气……阴中之阳虚者，宜补其精”。明末清初的秦景明在《症因脉治》中亦较为重视“阳虚致眩”，认为阳虚是所有眩晕发病的病因或病理环节。明•王绍隆在《医灯续焰》中则较为强调气虚致眩的重要性。而清•江笔花则认为眩晕病因多为肝肾阴虚，阴虚风动、扰乱脑窍而致眩晕。明•李时珍在《本草纲目》中提到眩晕“皆是气血虚弱，夹痰、夹火、夹风，或兼外感四气”所致。可见，明清时期医家对于眩晕病因病机的认识更加强调“虚”，气、血、阴、阳之任一虚损均可导致眩晕，肾精不足亦是眩晕发病的根本，这与《内经》观点相同。明代医家周之干则另辟新意从五脏论治眩晕，认为五脏虚弱皆可导致眩晕。而清•陈修园将眩晕之病因归纳为风、火、痰、虚，并提出了“无风不作眩“之观点，以内风立论，再次肯定了刘完素之内生风火致眩理论。明•徐春甫则在当时虚致眩晕的大环境下强调了虚、实均可导致眩晕，并提出了“三审”，认为虚有气虚、血虚和阳虚之区别，实有风、寒、暑、湿之不同，较《内经》之外邪致眩增加了暑邪致晕。
明•虞抟则发先人之未发，首次提出了“瘀血致眩”，他认为很多因素均可形成瘀血，瘀血闭阻心络可以导致眩晕，如其在《医学正传》中说道：“外有因呕血而眩冒者，胸中有死血迷闭心窍而然”，开创了瘀血致眩之理论。明•汪机亦提到了眩晕之瘀血致病，其《医读》说道：“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕，桃红四物”。可见，瘀血致眩在此时期已被重视。而有学者认为汪机所提到的瘀有两层含义：—者为病理产物，为外伤所致；二者为血液流动缓慢所致。此处笔者理解为气虚血瘀或气滞血瘀，因《内经》理论有“气为血之帅，气行则血行”，无论气虚或气滞均可使血流缓慢而瘀滞。
7 当今时代新认识
现代医家对眩晕的认识主要基于前人的观点，将各种病因相联系，将眩晕之证型分类更加具体，同时对眩晕的病机过程探查得更为细致，并结合现代医学及精准医学的发展，将中医之眩晕与多种现代疾病相结合，更加客观具体的认识到眩晕的发病因素及病机演变。先贤都认识到痰和瘀所致眩晕的重要性，而现医家更加重视痰与瘀的相互关系，并认为痰瘀多互结为病。如李德新教授在《气血论》中提到：“痰与瘀都是病理产物和致病因子，痰能转化为瘀，瘀能转化为痰，痰阻日久可致瘀，血瘀日久可致痰。痰浊阻滞气机，妨碍血液循环，则血滞成瘀。”除此之外，现医家提出“毒”邪理论。如沈绍功教授提出了“痰瘀互结，毒损心络”理论，认为痰和瘀均为毒邪，二者既是病因又是病理产物，互结损伤心络而发为眩晕。正如现代医学的脑梗死所致眩晕，多数患者有高血压、高血脂或糖尿病病史，有不少研究认为该病的西医病理基础多为动脉粥样硬化，而现代学者多认为动脉粥样硬化其中医实质为痰瘀互结，并与中医络病学相联系，如贾海骅等认为：“心脑血管病以血管病变为基础，由高血压、高血脂、高血糖及从血管内皮受损进展到动脉粥样硬化，再发展为脑血管病、冠心病的过程，体现了‘久病入络’的病理演变过程”。这也将脑梗死与冠心病相联系，从另一层面解释了心脑相关，互为影响。河南中医学院杨克勤教授则根据《内经》理论从相火论治眩晕，将相火异常的病机分为情志不遂，相火内郁；饮食不节，相火亢进；年高劳倦，相火妄动；寒邪内盛，相火虚衰岡。青海省中医院的沈永勤教授结合现代社会环境，在眩晕致病因素的风、火、痰、瘀、虚基础上又加了“郁”这一因素，认为当今人们生活节奏较快、工作压力大，因此肝郁气滞的人越来越多。可见，随着时代的发展，疾病的病因病机也在发生着变化。
8 结语
从春秋战国至当今时代，不同时期、不同医家对眩晕病因病机的认识各有偏重，但总不离内外二因，且多从八纲及脏腑辨证。春秋战国时期的《黄帝内经》作为医之始祖，其对眩晕病因病机的论述主要分为外邪和内伤，为后世医家治疗眩晕提供了理论基础及治疗方向。此外《内经》亦从运气学角度阐释了眩晕好发年份及节气，并从地势方面谈到了特殊之眩晕，笔者理解为晕高。《内经》将眩晕与人体质及时间、空间相联系，从天、地、人三才来阐释疾病的病因病机，这是祖国医学的伟大之处。而后东汉时期张仲景从六经辨治眩晕，并首次提出了“痰饮”导致眩晕，为后世医家广泛运用，同时提出了“阳明热结”致眩，这是许多之前及现代医家所未注意或重视的一个病因，笔者认为其含义有两层：一者为热邪上扰清窍发为眩晕，二者为腑气不通，气机逆乱发为眩晕，而大承气汤则通腑与泻热兼并。隋唐以后各医家已认识内生火热对于眩晕发病的影响，但对于便秘所致眩晕却早已被忽视，查阅文献相关文章亦寥寥无几。河南省中医院的陈玉洁教授曾通过40个样本量进行了临床对照观察，两组基本治疗都是盐酸倍他司汀片，但治疗组多了中药经典方济川煎加减以通便，发现其治疗组有效率高达90.00%>，而对照组仅为50.00%>。可见，中医药治疗便秘所致眩晕有一定优势，但还需要更权威的样本量和临床数据来支持，有待于学者的进一步研究。到了两宋时期，在其它致病因素的基础上更加重视了七情内伤致眩，首倡眩晕的情志因素，主要与当时的社会环境及社会制度相关，在经济、文化等高度发展的同时，封建制度也进入更高层次，人民受压迫更多，因此也出现了较多的情志病；且宋金过渡期战乱频发，在这种环境中，人们更多的是惊慌、恐惧，情志病的发展进入高峰。金元时期主要倡以“痰湿”“风火”致眩，首以“风火”立论。明清时期则以虚实为纲，虚有气、血、阴、阳、精、五脏虚，实有风、寒、暑、湿、痰、火之实，并首提“瘀血”致眩晕的病因病机，为眩晕的治疗开拓了新思路。现代医家则在“痰瘀”病理基础上提出“毒”致眩晕的新概念，也与现代医学之病理生理相联系，从病因病机上达到一种中西医结合，但此“毒”与现代医学之“毒”有别；并结合现今社会环境及人文变化，更加强调了“郁”这一致病因素，不仅注重身体健康，而是将身心健康提到高度。也提出了“相火”致眩的概念。总结各时期眩晕的病因病机，大致可归为风（外风、内风）、寒（外寒、内寒）、湿（外湿、内湿）、火（相火、肝胆郁火、心火）、气（气逆）、虚(气虚、血虚、阴虚、阳虚、精虚、五脏虚）、郁、暑、痰饮、瘀、毒。其中湿、痰饮、瘀、毒既为致病因素又为病理产物，且以上外感、内伤各病因可相互兼杂、相互影响。
