后半规管良性阵发性位置性眩晕的治疗

第一步是告知患者有关BPPV的发病原理及其良性病程,减轻其不必要的恐惧感以便接受治疗。PC-BPPV的治疗有两种方法即Epley法和Semont法,迫使耳石颗粒或碎片由后半规管回到椭圆囊内。这些疗法对PC-BPPV的急性发作非常有效,但对将来可能出现的复发无预防作用,不过对大多数患者而言复发常出现在数月以后或更常见的数年以后了。

Epley推荐了耳石的手法复位治疗。先让后半规管的长轴处于重力作用平面,然后经连续的头部位置调整(每次约有90°的转位),为了观察眼震,应当嘱患者保持睁眼状态。在第二和第三位置出现位置性眼震且方向与头部方向相同,提示耳石颗粒朝椭圆囊连续移动且预后良好。常见操作失败的原因是与从一侧悬头位转向另一侧悬头位过程中头下垂的不够充分有关,这迫使耳石颗粒向后面的半规管嵴帽末端移动。曾有人建议在手法复位中进行乳突振动,但并未证实能提高疗效。同样,在治疗成功后保持直立位48小时也是没有必要的。

头部转向哪一侧都能促使好接受治疗。

Semont耳石手法复位的原理,是通过头部在后半规管平面上进行180°的摆动,将耳石颗粒倒入椭圆囊内以达到治疗的目的一种疗法。病人坐在检查台上,检查者站在病人前—方,使患者头部向健侧耳方向转动45°,然后让患者快速向患耳一侧躺下;这一体位触发眩晕并且伴有朝向患侧耳的眩转性眼震。保持这一位置一分钟后_使患者转至检查台的另一侧,并保持上述头部位置。更简单来说,就是让患者由患侧耳向下的位置快速转变至患耳朝上的相反位置。治疗失败可能是因头部向一侧转动不到位或180°的头部摆动较慢所致。

如果操作正确,Epley和Semont法是非常有效的,经一次治疗完全恢复的病人可50%-70%。如果位置性眩晕和眼震仍然存在,应当立即重复进行治疗,这样可将成功率提高至80%-90%。随机对照试验表明,其中任意一种操作都较假手法治疗组或不接受治疗组有效。若Epley法失败,则可以进行Semont法治疗,反之亦然。如果位置性眩晕引起恶心,可在手法治疗前让患者服用前庭抑制剂。“成功”的复位治疗偶尔可能会使耳石颗粒意外地转移到另一半规管内,导致PC-BPPV转换为另一类型的BPPV。不过,后者也可经恰当的手法复位治愈。

当Epley或Semont手法无效,或病人仍频繁复发,可让其在家中应用改良型Epley法进行自我治疗。经过恰当的治疗,大多数患者在数天内症状消失。该疗法还可用来治疗有BPPV病史但Hallpike检查为阴性的患者。可以通过体位变化检查哪一侧受累,例如从坐位到右侧耳向下的体位变化诱发出眩晕,则提示右侧迷路受累。如果患者出现频繁复发,应嘱咐他们避免头部低于水平面的动作,以防止耳石反复进人后半规管内而致病。

外科手术可用于治疗那些特别罕见的患者,这些患者具有长期的BPPV病史并对适当和反复的复位治疗没有效应。经乳突填塞后半规管术或经中耳横断后壶腹神经术,经证实对PC-BPPV均具有永久性的疗效。

后半规管良性阵发性位置性眩晕的鉴别诊断

后半规管良性阵发性位置性眩晕应当与其他类型BPPV以及前庭神经核、小脑尾部损伤引起的中枢性位置性眩晕相鉴别,区别主要以眼震特点为基础。多年反复发作与缓解的病史提示是BPPV而不是中枢性损伤。与偏头痛眩晕及中枢位置性眩晕的鉴别见下表。

疾病 潜伏期 持续时间 眼震方向
后半规管BPPV 5-30秒 旋转性眼震朝向下方耳+垂直向 上成分;坐起后常有反向眼震
水平半规管性BPPV(管结石病) 10-60 秒 无论头侧向左或右,均出现朝向地面方向的水平眼震
水平半规管性BPPV(嵴帽结石病) >2分钟 无论头侧向左或右,均出现远离地面方向的水平眼震
前半规管性BPPV(管结石病) 可有 <1分钟 垂直向下+旋转性眼震,快相朝向患侧
中枢性眩晕 常无 常持续 —般为单纯向上或向下,诱发头 位与眼震方向可出现任意的组合
偏头痛性位置性 眩晕 常无 常持续 诱发头位与眼震方向可出现任意 的组合

前半规管性BPPV(AC-BPPV)较罕见,仅作简要介绍。Dix-Hallpike位置试验可引起耳石在病侧前半规管内移动,无论头转向哪一侧。病变侧可根据眼震方向予以判断:虽然眼震方向总是垂直向下,旋转成分却总是朝向病变侧。这种旋转成分可能非常细小,临床检查甚至用弗仑泽尔镜都难以发现。AC-BPPV的治疗还没有得到充分的评估,理论上可让患者先取坐位头向健侧转动30°,然后躺下并使头部尽量垂直悬空,而后再坐起。

后半规管良性阵发性位置性眩晕眼震特点

•旋转-垂直性眼震:这种眼震出现在向患侧卧倒时。最突出点是旋转性眼震主要朝向低位患侧耳,还可见到一种幅度较小的垂直向上性眼震。由于眼震方向受凝视方向的影响,因此要求患者应当注视医师的鼻子以保持眼球的居中位。

•潜伏期:在到达诱发位置几秒钟后就开始出现眼震和眩晕。眼震的强度快速增强然后减弱(从弱逐渐增强到再逐渐减弱)

•持续时间:眼震通常持续5~20秒,很少超过30秒。

•逆转现象:患者由卧位回到坐位几秒钟后,出现强度稍低但方向相反的短暂性眼震。

•易疲劳性:重复位置试验,大多数患者的眩晕和眼震减弱。重复试验对患者来说是很痛苦的,一般无需进行。

单侧PC-BPPV的表现有时可能貌似双侧BPPV,因对健侧耳进行位置试验时的头部转向角度过大即超过45°时,患侧后半规管实际上也会受到刺激。

后半规管良性阵发性位置性眩晕临床特点

良性阵发性位置性眩晕BPPV)是最常见的位置性眩晕,约占位置性眩晕患者的90%。在所有眩晕性疾病中,BPPV的发病率最高,约占到眩晕/头晕专病诊所就医人数的25%。BPPV的患病率随年龄增长而增多,女性患病率大约是男性的两倍。BPPV可能涉及各个半规管,但后半规管BPPV最为常见。所有BPPV亚型都能根据临床表现进行诊断。病理生理学的本质决定了BPPV是疗效最好的眩晕病。

后半规管良性阵发性位置性眩晕(PC-BPPV)是由头位改变所诱发、发作持续短暂的眩晕。患者在卧位时翻身、由坐位躺下或卧位坐起、仰头向上看或低头时出现眩晕。其运动性幻觉通常为旋转感,有时也可有身体倾斜感。其它主诉包括发作期出现的平衡障碍、振动性幻视、恶心,有时还可能出现呕吐。患者通常意识到某种头部运动会促使眩晕发作,因而常常想办法避免或限制这种特定的头部动作,如坐着或保持颈部竖直睡觉,但这会延长该病的自然病程。患者可出现继发性的焦虑症,即使在BPPV治愈后仍可能持续存在。

PC-BBPV单次发作通常持续5~20秒,一般不超过30秒,但一次发作后患者可能会抱怨持续数小时至数天的头晕以及身体失衡感。PC-BPPV可在某个阶段内出现持续几天至数月的反复发作,之后可能有长达数月至数年的无症状间歇期。大部分BPPV为原发性,但有约25%的BPPV继发于头部外伤或先前存在的迷路病变,如前庭神经炎梅尼埃病。双侧BPPV在原发性病例中较罕见,而在外伤后的病人中却较常见。

确诊需通过位置试验诱发出眩晕发作并同时观察到典型的眼震。Dix-Hallpike手法是诱发并证实PC-BPPV的经典试验,其作用原理是,使患侧后半规管的长轴与重力作用面平行,从而使之受到最大程度的刺激。改良的Hallpike手法操作的方法是,于坐位使头部向一侧转动45°,身体向另一侧卧倒并使枕部侧面贴紧床面。两种操作方法的后半规管长轴位置的变动实际是一致的。

后半规管良性阵发性位置性眩晕的要点

后半规管良性阵发性位置性眩晕有如下要点:

1.病史:每次发作持续时间短暂(<30秒),由卧位翻身、躺下、从卧位坐起、仰头或低头时诱发,发作期可持续数周至数月,间歇期可长达数月至数年。

2.临床检查:Dix-Hallpike位置试验:以旋转性眼震为主(可伴少量垂直向上成分),当病侧耳处在最低位置时,旋转性眼震的快相朝向地面;由卧位坐起后,眼震方向通常逆转。

3.病理生理学:脱落的耳石随头部位置的变化由椭圆囊进入后半规管内。

4.辅助检查:临床表现典型者无需辅助检査。

5.治疗:Epley或Semont手法复位;改良的Epley手法可用于家庭中自我治疗。