分类：良性阵发性位置性眩晕

后半规管良性阵发性位置性眩晕临床特点

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是最常见的位置性眩晕，约占位置性眩晕患者的90%。在所有眩晕性疾病中，BPPV的发病率最高，约占到眩晕/头晕专病诊所就医人数的25%。BPPV的患病率随年龄增长而增多，女性患病率大约是男性的两倍。BPPV可能涉及各个半规管，但后半规管BPPV最为常见。所有BPPV亚型都能根据临床表现进行诊断。病理生理学的本质决定了BPPV是疗效最好的眩晕病。

后半规管良性阵发性位置性眩晕（PC-BPPV）是由头位改变所诱发、发作持续短暂的眩晕。患者在卧位时翻身、由坐位躺下或卧位坐起、仰头向上看或低头时出现眩晕。其运动性幻觉通常为旋转感，有时也可有身体倾斜感。其它主诉包括发作期出现的平衡障碍、振动性幻视、恶心，有时还可能出现呕吐。患者通常意识到某种头部运动会促使眩晕发作，因而常常想办法避免或限制这种特定的头部动作，如坐着或保持颈部竖直睡觉，但这会延长该病的自然病程。患者可出现继发性的焦虑症，即使在BPPV治愈后仍可能持续存在。

PC-BBPV单次发作通常持续5~20秒，一般不超过30秒，但一次发作后患者可能会抱怨持续数小时至数天的头晕以及身体失衡感。PC-BPPV可在某个阶段内出现持续几天至数月的反复发作，之后可能有长达数月至数年的无症状间歇期。大部分BPPV为原发性，但有约25%的BPPV继发于头部外伤或先前存在的迷路病变，如前庭神经炎或梅尼埃病。双侧BPPV在原发性病例中较罕见，而在外伤后的病人中却较常见。

确诊需通过位置试验诱发出眩晕发作并同时观察到典型的眼震。Dix-Hallpike手法是诱发并证实PC-BPPV的经典试验，其作用原理是，使患侧后半规管的长轴与重力作用面平行，从而使之受到最大程度的刺激。改良的Hallpike手法操作的方法是，于坐位使头部向一侧转动45°，身体向另一侧卧倒并使枕部侧面贴紧床面。两种操作方法的后半规管长轴位置的变动实际是一致的。

当位置性眼震符合下述诊断标准时，即可确诊为PC-BPPV：

• 旋转-垂直性眼震这种眼震出现在向患侧卧倒时（患耳处于最低位置。——译者注）。最突出点是旋转性眼震主要朝向低位患侧耳（见视频05.01），还可见到一种幅度较小的垂直向上性眼震。由于眼震方向受凝视方向的影响，因此要求患者应当注视医师的鼻子以保持眼球的居中位。
• 潜伏期在到达诱发位置几秒钟后就开始出现眼震和眩晕。眼震的强度快速增强然后减弱（从弱逐渐增强到再逐渐减弱）。
• 持续时间眼震通常持续5~20秒，很少超过30秒。
• 逆转现象患者由卧位回到坐位几秒钟后，出现强度稍低但方向相反的短暂性眼震。
• 易疲劳性重复位置试验，大多数患者的眩晕和眼震减弱。重复试验对患者来说是很痛苦的，一般无需进行。

单侧PC-BPPV的表现有时可能貌似双侧BPPV,因对健侧耳进行位置试验时的头部转向角度过大即超过45°时，患侧后半规管实际上也会受到刺激。

后半规管良性阵发性位置性眩晕病理生理学

良性阵发性位置性眩晕是由于椭圆囊内的耳石脱落碎片进人半规管，并可能聚集成团块，当头位的改变时会引起内淋巴液流动的畅通性不足，称之为管结石病（如图5.1），它可以解释PC-BPPV的所有临床特点。潜伏期可能是耳石碎片在壶腹内部移动（在到达狭小的管道前）所需要的时间，在此处它们只有较小的流体效应。眼震的持续时间反映了耳石碎片沿管道移动和沉降在管道最低处所需的时间。耳石碎片的反向移动将导致嵴帽偏向相反方向，可以解释患者坐起后出现反向的眼震现象。

BPPV（良性阵发性位置性眩晕）患者有一些易感因素：老年人、头部外伤、既往内耳病史、偏头痛、骨质疏松以及普通外科手术史。这些都支持管结石病BPPV的概念。

• 年龄椭圆囊和球囊内的耳石数量随年龄增长而减少，可能是耳石自发脱落的结果。
• 外伤轻度头部外伤可使耳石由椭圆囊内的胶状表面脱落，笔旦这些颗粒或碎片进人半规管就会导致BPPV的发生。
• 偏头痛偏头痛发作可对内耳造成反复损伤，可能是另一个BP-PV的易感因素。
• 骨质疏松症钙代谢异常引起耳石成分异常，导致耳石易从椭圆囊斑上溶解下来。
• 耳疾病前庭神经炎或其他外周性前庭疾病损伤椭圆囊而引发BPPV,结果出现冷热刺激的反应性减低与BPPV共存。这就解释了前庭神经炎时后半规管并没有受累，但却出现继发性BPPV。
• 外科手术所有外科竽术后均可出现BPPV，可能由于全身麻醉进行气管插管时头部过分后仰，促使耳石进人后半规管所致。一些组织学及手术中的发现支持管结石病的概念。Schuknecht描述在那些死于其他疾病但患有PC-BPPV的病人中，耳石颗粒或碎片不仅沉积于嵴帽上，在半规管内也有沉积。复位治疗能有效清除患侧半规管内移动的耳石颗粒或碎片。

后半规管良性阵发性位置性眩晕辅助检查

对表现典型的患者无需另外的检查。对提示有潜在迷路病变的非位置性眩晕病史者，应当进行前庭和听力功能检查。

后半规管良性阵发性位置性眩晕鉴别诊断

后半规良性阵发性位置性眩晕应当与其他类型BPPV以及前庭神经核、小脑尾部损伤引起的中枢性位置性眩晕相鉴别，区别主要以眼震特点为基础。多年反复发作与缓解的病史提示是BPPV而不是中枢性损伤。

前半规管性BPPV（AC-BPPV）较罕见，仅作简要介绍。Dix-Hallpike位置试验可引起耳石在病侧前半规管内移动，无论头转向哪一侧。病变侧可根据眼震方向予以判断：虽然眼震方向总是垂直向下，旋转成分却总是朝向病变侧。这种旋转成分可能非常细小，临床检查甚至用弗仑泽尔镜都难以发现。AC-BPPV的治疗还没有得到充分的评估,理论上可让患者先取坐位头向健侧转动30°,然后躺下并使头部尽量垂直悬空，而后再坐起。

后半规管良性阵发性位置性眩晕治疗

第一步是告知患者有关BPPV的发病原理及其良性病程，减轻其不必要的恐惧感以便接受治疗。PC-BPPV的治疗有两种方法即Epley法和Semont法，迫使耳石颗粒或碎片由后半规管回到椭圆囊内。这些疗法对PC-BPPV的急性发作非常有效，但对将来可能出现的复发无预防作用，不过对大多数患者而言复发常出现在数月以后或更常见的数年以后了。

Epley推荐了耳石的手法复位治疗。先让后半规管的长轴处于重力作用平面，然后经连续的头部位置调整（每次约有90°的转位）。为了观察眼震，应当嘱患者保持睁眼状态。在第二和第三位置出现位置性眼震且方向与头部方向相同，提示耳石颗粒朝椭圆囊连续移动且预后良好。常见操作失败的原因是与从一侧悬头位转向另一侧悬头位过程中头下垂的不够充分有关，这迫使耳石颗粒向后面的半规管嵴帽末端移动。曾有人建议在手法复位中进行乳突振动，但并未证明能提高疗效。同样。在治疗成功后保持直立位48小时也是没有必要的。

Semont耳石手法复位的原理，是通过头部在后半规管平面上进行180°的摆动，将耳石颗粒倒入椭圆囊内以达到治疗的目的一种疗法。病人坐在检查台上，检查者站在病人前方，使患者头部向健侧耳方向转动45°,然后让患者快速向患耳一侧躺下；这一体位触发眩晕并且伴有朝向患侧耳的眩转性眼震。保持这一位置一分钟后，使患者转至检查台的另一侧，并保持上述头部位置。更简单来说，就是让患者由患侧耳向下的位置快速转变至患耳朝上的相反位置。治疗失败可能是因头部向一侧转动不到位或180°的头部摆动较慢所致。

如果操作正确，Epley和Semont法是非常有效的，经一次治疗完全恢复的病人可50%～70%。如果位置性眩晕和眼震仍然存在，应当立即重复进行治疗，这样可将成功率提高至80%~90%。随机对照试验