后半规管良性阵发性位置性眩晕

后半规管良性阵发性位置性眩晕临床特点

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是最常见的位置性眩晕,约占位置性眩晕患者的90%。在所有眩晕性疾病中,BPPV的发病率最高,约占到眩晕/头晕专病诊所就医人数的25%。BPPV的患病率随年龄增长而增多,女性患病率大约是男性的两倍。BPPV可能涉及各个半规管,但后半规管BPPV最为常见。所有BPPV亚型都能根据临床表现进行诊断。病理生理学的本质决定了BPPV是疗效最好的眩晕病。

后半规管良性阵发性位置性眩晕(PC-BPPV)是由头位改变所诱发、发作持续短暂的眩晕。患者在卧位时翻身、由坐位躺下或卧位坐起、仰头向上看或低头时出现眩晕。其运动性幻觉通常为旋转感,有时也可有身体倾斜感。其它主诉包括发作期出现的平衡障碍、振动性幻视、恶心,有时还可能出现呕吐。患者通常意识到某种头部运动会促使眩晕发作,因而常常想办法避免或限制这种特定的头部动作,如坐着或保持颈部竖直睡觉,但这会延长该病的自然病程。患者可出现继发性的焦虑症,即使在BPPV治愈后仍可能持续存在。

PC-BBPV单次发作通常持续5~20秒,一般不超过30秒,但一次发作后患者可能会抱怨持续数小时至数天的头晕以及身体失衡感。PC-BPPV可在某个阶段内出现持续几天至数月的反复发作,之后可能有长达数月至数年的无症状间歇期。大部分BPPV为原发性,但有约25%的BPPV继发于头部外伤或先前存在的迷路病变,如前庭神经炎或梅尼埃病。双侧BPPV在原发性病例中较罕见,而在外伤后的病人中却较常见。

确诊需通过位置试验诱发出眩晕发作并同时观察到典型的眼震。Dix-Hallpike手法是诱发并证实PC-BPPV的经典试验,其作用原理是,使患侧后半规管的长轴与重力作用面平行,从而使之受到最大程度的刺激。改良的Hallpike手法操作的方法是,于坐位使头部向一侧转动45°,身体向另一侧卧倒并使枕部侧面贴紧床面。两种操作方法的后半规管长轴位置的变动实际是一致的。

当位置性眼震符合下述诊断标准时,即可确诊为PC-BPPV:

  • 旋转-垂直性眼震这种眼震出现在向患侧卧倒时(患耳处于最低位置。——译者注)。最突出点是旋转性眼震主要朝向低位患侧耳(见视频05.01),还可见到一种幅度较小的垂直向上性眼震。由于眼震方向受凝视方向的影响,因此要求患者应当注视医师的鼻子以保持眼球的居中位。
  • 潜伏期在到达诱发位置几秒钟后就开始出现眼震和眩晕。眼震的强度快速增强然后减弱(从弱逐渐增强到再逐渐减弱)。
  • 持续时间眼震通常持续5~20秒,很少超过30秒。
  • 逆转现象患者由卧位回到坐位几秒钟后,出现强度稍低但方向相反的短暂性眼震。
  • 易疲劳性重复位置试验,大多数患者的眩晕和眼震减弱。重复试验对患者来说是很痛苦的,一般无需进行。

单侧PC-BPPV的表现有时可能貌似双侧BPPV,因对健侧耳进行位置试验时的头部转向角度过大即超过45°时,患侧后半规管实际上也会受到刺激。

后半规管良性阵发性位置性眩晕病理生理学

良性阵发性位置性眩晕是由于椭圆囊内的耳石脱落碎片进人半规管,并可能聚集成团块,当头位的改变时会引起内淋巴液流动的畅通性不足,称之为管结石病(如图5.1),它可以解释PC-BPPV的所有临床特点。潜伏期可能是耳石碎片在壶腹内部移动(在到达狭小的管道前)所需要的时间,在此处它们只有较小的流体效应。眼震的持续时间反映了耳石碎片沿管道移动和沉降在管道最低处所需的时间。耳石碎片的反向移动将导致嵴帽偏向相反方向,可以解释患者坐起后出现反向的眼震现象。

BPPV(良性阵发性位置性眩晕)患者有一些易感因素:老年人、头部外伤、既往内耳病史、偏头痛、骨质疏松以及普通外科手术史。这些都支持管结石病BPPV的概念。

  • 年龄椭圆囊和球囊内的耳石数量随年龄增长而减少,可能是耳石自发脱落的结果。
  • 外伤轻度头部外伤可使耳石由椭圆囊内的胶状表面脱落,笔旦这些颗粒或碎片进人半规管就会导致BPPV的发生。
  • 偏头痛偏头痛发作可对内耳造成反复损伤,可能是另一个BP-PV的易感因素。
  • 骨质疏松症钙代谢异常引起耳石成分异常,导致耳石易从椭圆囊斑上溶解下来。
  • 耳疾病前庭神经炎或其他外周性前庭疾病损伤椭圆囊而引发BPPV,结果出现冷热刺激的反应性减低与BPPV共存。这就解释了前庭神经炎时后半规管并没有受累,但却出现继发性BPPV。
  • 外科手术所有外科竽术后均可出现BPPV,可能由于全身麻醉进行气管插管时头部过分后仰,促使耳石进人后半规管所致。一些组织学及手术中的发现支持管结石病的概念。Schuknecht描述在那些死于其他疾病但患有PC-BPPV的病人中,耳石颗粒或碎片不仅沉积于嵴帽上,在半规管内也有沉积。复位治疗能有效清除患侧半规管内移动的耳石颗粒或碎片。

后半规管良性阵发性位置性眩晕辅助检查

对表现典型的患者无需另外的检查。对提示有潜在迷路病变的非位置性眩晕病史者,应当进行前庭和听力功能检查。

后半规管良性阵发性位置性眩晕鉴别诊断

后半规良性阵发性位置性眩晕应当与其他类型BPPV以及前庭神经核、小脑尾部损伤引起的中枢性位置性眩晕相鉴别,区别主要以眼震特点为基础。多年反复发作与缓解的病史提示是BPPV而不是中枢性损伤。

前半规管性BPPV(AC-BPPV)较罕见,仅作简要介绍。Dix-Hallpike位置试验可引起耳石在病侧前半规管内移动,无论头转向哪一侧。病变侧可根据眼震方向予以判断:虽然眼震方向总是垂直向下,旋转成分却总是朝向病变侧。这种旋转成分可能非常细小,临床检查甚至用弗仑泽尔镜都难以发现。AC-BPPV的治疗还没有得到充分的评估,理论上可让患者先取坐位头向健侧转动30°,然后躺下并使头部尽量垂直悬空,而后再坐起。

后半规管良性阵发性位置性眩晕治疗

第一步是告知患者有关BPPV的发病原理及其良性病程,减轻其不必要的恐惧感以便接受治疗。PC-BPPV的治疗有两种方法即Epley法和Semont法,迫使耳石颗粒或碎片由后半规管回到椭圆囊内。这些疗法对PC-BPPV的急性发作非常有效,但对将来可能出现的复发无预防作用,不过对大多数患者而言复发常出现在数月以后或更常见的数年以后了。

Epley推荐了耳石的手法复位治疗。先让后半规管的长轴处于重力作用平面,然后经连续的头部位置调整(每次约有90°的转位)。为了观察眼震,应当嘱患者保持睁眼状态。在第二和第三位置出现位置性眼震且方向与头部方向相同,提示耳石颗粒朝椭圆囊连续移动且预后良好。常见操作失败的原因是与从一侧悬头位转向另一侧悬头位过程中头下垂的不够充分有关,这迫使耳石颗粒向后面的半规管嵴帽末端移动。曾有人建议在手法复位中进行乳突振动,但并未证明能提高疗效。同样。在治疗成功后保持直立位48小时也是没有必要的。

Semont耳石手法复位的原理,是通过头部在后半规管平面上进行180°的摆动,将耳石颗粒倒入椭圆囊内以达到治疗的目的一种疗法。病人坐在检查台上,检查者站在病人前方,使患者头部向健侧耳方向转动45°,然后让患者快速向患耳一侧躺下;这一体位触发眩晕并且伴有朝向患侧耳的眩转性眼震。保持这一位置一分钟后,使患者转至检查台的另一侧,并保持上述头部位置。更简单来说,就是让患者由患侧耳向下的位置快速转变至患耳朝上的相反位置。治疗失败可能是因头部向一侧转动不到位或180°的头部摆动较慢所致。

如果操作正确,Epley和Semont法是非常有效的,经一次治疗完全恢复的病人可50%~70%。如果位置性眩晕和眼震仍然存在,应当立即重复进行治疗,这样可将成功率提高至80%~90%。随机对照试验

位置性眩晕

位置性眩晕是指仅在特殊的头位才发生的一种眩晕。位置性眩晕常可通过病史直接获得确诊,如患者常诉说在躺下或坐起、翻身至另一侧、抬头或低头等一定的头位变动中出现眩晕;有些患者即使通过问诊仍不能被确认眩晕的位置性本质,因此对反复发生眩晕的患者都应当进行位置试验。

有些学者主张将眩晕分为位置性眩晕和变位性眩晕。前者是指保持头位处于诱发位置,眩晕一直持续存在;后者是指头位虽然一直处于诱发位置,但眩晕感却逐渐消退。这种提法并没有被广泛接受,原因是它并不能有效地将周围性与中枢性前庭功能障碍区分开来。

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)发病季节特点

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是临床中最常见的外周性前庭性疾病,是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼震为表现的疾病,常具有自限性,容易复发。

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)年发病率为10.7A0万〜600A0万,年患病率为1.6%,终生患病率为2.4%,占前庭性眩晕患者的20%—30%,男女比为1:(1.5—2),通常40岁以后高发,随年龄增长呈上升趋势。良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的发病率居前庭性眩晕的首位,可自行缓解,但复发率高,10年复发率高达50%。良性阵发性位置性眩晕(BPPV)发病与年龄及性别相关,已经得到广泛认可。良性阵发性位置性眩晕(BPPV)患者中男女发病比为1:2,高发年龄为45岁以上,平均54岁,均与报道相符。

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)根据病因可分为原发性和继发性,60%—90%属原发性良性阵发性位置性眩晕(BPPV)。原发性良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的发生与壶腹嵴顶结石症及半规管结石症有关。由于各种原因改变内耳压力或血供减少,可以出现相应的眩晕和眼震。椭圆囊的供血动脉为内听动脉的前庭支,是椎基底动脉系统的终末动脉,其内径细小,容易受缺血影响。故内耳循环障碍是引起良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的重要原因之一。近年来关于良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的危险因素研究越来越深人,除性激素、骨质疏松外,高血压、高脂血症、糖尿病、高尿酸等均被认为是良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的独立危险因素。各种容易导致动脉粥样硬化、缺血性卒中的危险因素,如年龄、性别、高血压、高脂血症、糖尿病、高尿酸等,同时也是良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的危险因素,合并多重危险因素的患者更易发生良性阵发性位置性眩晕(BPPV)。随年龄增长,合并高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病的患者均易发生良性阵发性位置性眩晕(BPPV),而这些高危因素也是脑血管病的高危因素。同时合并2个以上危险因素的患者,比无危险因素及合并1个危险因素的患者,其发生良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的比例更高。

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)在寒冷季节(12月至次年3月)相对多见。这是由于寒冷刺激引起交感神经兴奋性增强,肾上腺素分泌增加,导致心率增快、血管收缩,最终导致血压增高。另外,寒冷季节血小板、红细胞、血浆胆固醇、甘油三酯、血浆纤维蛋白原、CRP等浓度也会增加。这些因素原本为脑血管病及良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的危险因素,在寒冷季节,其水平发生波动,从而导致缺血性血管事件发生的增加,而内耳循环缺血将直接导致良性阵发性位置性眩晕(BPPV)发生。故寒冷季节良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的发病比例较非寒冷季节高,且合并危险因素数量越多的患者,良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的发病比例越高。

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)有寒冷季节多发的特点,同时发现具有心脑血管病危险因素的患者在寒冷季节良性阵发性位置性眩晕(BPPV)也呈多发趋势。因此,预防良性阵发性位置性眩晕(BPPV)时,除考虑患者个体差异外,需注意在冬季大幅降温时,减少户外活动,调节室内温度;尤其对合并多个心脑血管病危险因素的高危患者,更应注意预防和减少良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的发生。此外,在老年人中,脑血管病的一些高危因素在良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的发病中是否起作用还需进一步研究。

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)与血脂的关系

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是临床上导致眩晕的一种常见性疾病,为当患者的头部运动到某一特定位置时,而诱发的一种短暂性眩晕,属于一种具有自限性的周围性前庭疾病。在临床上,该疾病多发于女性群体,尤其是50岁~60岁的女性,为主要发病群体。

根据相关研究表明:BPPV的年发病率为0.6%、年患病率为1.6%、终生患病率为2.4%,严重影响患者的生活和工作。目前,我国国内BPPV发病诱因的相关性研究相对较少,对其发病机制仍不明确。结合以往的临床资料显示,0%~70%患者的发病机制仍不明确,称之为原发性BPPV;仅有30%~50%的患者存在明确的、或者可能存在发病原因,称之为继发性BPPV。由于目前临床上关于其发病机制尚未形成统一的共识,给临床治疗、预后评估带来了一定的不确定性。

李莹等人的研究显示:BPPV患者的血脂代谢存在明显异常现象,当患者机体内出现血脂代谢异常,就会导致其全身的大血管、微小血管出现病变,出现血脂异常现象,从而导致末梢血液循环障碍。在这种情况下,内耳作为机体听觉、身体平衡的重要器官,其有氧代谢极为旺盛,一旦机体产生血脂代谢异常,末梢血液循环出现障碍,就会导致内耳微循环产生障碍,并引起耳内血管损伤,进而引发BPPV。

另有研究结果显示:BPPV患者血脂中的TG、TC、LDL水平均高于健康人员,Apo-A1水平低于健康人员,表明BPPV与患者的血脂异常存在一定的相关性;且在对BPPV多因素分析中显示,TG是诱发患者出现BPPV的主要因素,Apo-A1是BPPV发病的保护因素。这主要是因为TG过高,就会对患者的血管内皮功能产生影响,导致血管壁发生病变,出现微循环障碍,引起耳内缺血,诱发BPPV。而Apo-A1则携带HDL,可以将患者机体外周组织泡沫中的胆固醇进行转运,使之转到肝脏,并通过肝脏分解、代谢,对血管具有一定的保护作用,可有效改善患者的内耳微循环障碍。

综上所述,BPPV患者血脂存在明显异常,其中TG、Apo-A1与其发生有明确的相关性。

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是什么?

良性阵发性位置性眩晕于1921年首先由Barany(国内翻译为巴拉尼,诺贝尔奖获得者),于1952年由Dix和Hallpike进一步描述,随着我们对头晕眩晕的调查研究,良性阵发性位置性眩晕被认为是引起眩晕和头晕最常见的疾病。那么良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是什么良性阵发性位置性眩晕(BPPV)在国内为什么又被成为“耳石症”呢

  良性阵发性位置性眩晕,英文全称为Benign Paroxysmal Positional Vertigo,简称BPPV。

按目前的观点:它的发生大致有两种原因:

1.椭圆囊囊斑上的耳石颗粒脱落后进入半规管管腔,当头位相对于重力方向改变时,耳石颗粒受重力作用相对半规管管壁发生位移,引起内淋巴流动,导致壶腹嵴嵴帽偏移,从而出现相应的体征和症状。

椭圆囊和三个半规管均位于内耳
                             壶腹嵴位于半规管内

2.椭圆囊囊斑上的耳石颗粒脱落后黏附于壶腹嵴嵴帽,导致嵴帽相对于内淋巴的密度改变,使其对重力敏感,从而出现相应的症状及体征。

从以上两种具体原因我们可以看出,良性阵发性位置性眩晕的发生均和椭圆囊内的耳石颗粒脱落关系密切,耳石颗粒脱落至半规管管腔导致管结石症;耳石颗粒脱落后黏附于壶腹嵴嵴帽导致嵴帽结石症;以上两种总称为耳石症,所以良性阵发性位置性眩晕(BPPV)在国内又俗称为耳石症,而且普遍被普通民众认识。需要提醒的是,无论是上面提到的椭圆囊、半规管还是壶腹嵴,这些都是内耳的结构,和位于外耳道的耳屎没有任何关系。

总之,良性阵发性位置性眩晕(BPPV)或者说耳石症是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病,常具有自限性,易复发。