治疗血脂异常相关的头晕时应注意哪些事项    

答:(1)血脂异常导致的头晕只改善脑血供是不行的,还要彻底改变生活方式。所谓改变生活方式,即指控制心脑血管病的生活习惯类危险因素(请参见本书相关内容)。

(2)一旦开始服用降脂药,特别是他汀类降胆固醇药物.就要把胆固醇或低密度脂蛋白一胆固醇降低30%一40%。大多数他汀类降脂药应当在晚上服用。在服药期间仍然需要改变不良生活方式。

(3)不要自己随意服用多种降腊药。多种降脂药同时服用仅限于由医生慎重决定的患者。这是因为多种降脂药同时使用有增加横纹肌溶解症发生的可能性。横纹肌溶解症是一种可致死的药物不良反应,其临床表现为发热、肌痛,肌红蛋白尿(尿液颜色呈“粉红色”或“可乐”色),严重者可发生肾衰,并危及生命。一旦出现这些临床表现.应立即前往医院就诊。

(4)不要企望血脂降下来以后头晕能迅速好转,因为血脂导致的血管的损害不会在短时间内彻底改变和逆转。

(5)针对血脂的治疗是对心脑血管病意外的预防措施,它的疗效是“不发病”,不要以自己的感受作为判断疗效好坏的标准(常会听到患者说吃药以后没有看到效果)。

(6)中危以上的个体可能需要同时服用抗血小板药物。

当血脂异常时应当把血脂控制到何种水平?    

答:其实这个问题应当是医生考虑的问题,但我们在这里进行介绍是要告诉读者:不要以为“血脂正常”就没有问题了,血脂应该控制到哪种水平与个体的具体状态有密切的关系。为什么不能以“正常”为标准呢?这个问题我们在“血脂的正常值是多少时”讨论过,“目前尚不清楚人类总胆固醇和低密度脂蛋白一胆固醇的绝对正常值是多少”。既然不知道正常值是多少,那么该如何控制血脂呢?目前国内关于血脂异常的处理原则是根据2007年《中国成人血脂异常防治指南》确定的。参考处理原则则是美国2004年国家胆固醇教育项目成人治疗小组第三次讨论方案(ATPⅢ)。这两个指南处理原则大致是相同的,只不过ATPⅢ更严格一些。

在决定采用药物进行调脂治疗前,需要全面了解患者患心脑血管病及伴随的危险因素情况。中高危人群一旦用药就应将低密度脂蛋自一胆固醇水平降低30%~40%。在进行调脂治疗时,应将降低低密度脂蛋白一胆固醇作为首要目标。临床上在决定开始药物调脂治疗以及拟定达到的目标值时,需要考虑患者是否存在冠心病及其他与冠心病相关的危险因素。分析这些危险因素有助判断发生急性心脑血管病的危险程度,由此决定降低低密度脂蛋白一胆固醇及胆固醇的目标值。我国《中国成人血脂异常防治指南》制定小组根据我国人群的实际情况,并结合国内外循证医学的证据,在2007年修订的《中国成人血脂异常防治指南)中制定了不同心脑血管病危险度下血脂异常的治疗目标,以及开始治疗的水平。有关胆固醇的开始治疗的水平和希望达到的治疗目标见下表。

表 在不同心脑血管病危险性下需要开始治疗的胆固醇、低密度脂蛋白一胆固醇水平

    (2007年《中国成人血脂异常防治指南》推荐)

危险等级 开始改变生活方式 开始药物治疗 治疗目标
低危 总胆固醇≥6.22

LDL-C≥4.14

总胆固醇≥6.99

LDL-C≥4.92

总胆固醇<6.22

LDL-C<4.14

中危 总胆固醇≥5.18

LDL-C≥3.37

总胆固醇≥6.22

LDL-C≥4.14

总胆固醇<5.18

LDL-C<3.37

高危 总胆固醇≥4.14

LDL-C≥2.59

总胆固醇≥4.14

LDL-C≥2.59

总胆固醇<4.14

LDL-C<2.59

极高危 总胆固醇≥3.11

LDL-C≥2.07

总胆固醇≥4.14

LDL-C≥2.07

总胆固醇<3.11

LDL-C<2.07

 

注:LDL一C=低密度脂蛋自一胆固醇

血清甘油三酯的理想水平是<l.7mmol/L(150mg/dl),高密度脂蛋白一胆固醇的理想水平是≥1.04mmol/L(40mg/dl)。对于甘油三酯轻、中度升高的患者(2.26~5.63mmol/L,200-500mg/dl),仍以低密度脂蛋白一胆固醇达标为主,次级目标为非高密度脂蛋白一胆固醇,目标值为低密度脂蛋白一胆固醇+0.78mmol/L。对于重度高甘油三脂血症者(≥5.65mmol/dl,≥500mg/dl)为防止急性胰腺炎的发生,应首先积极降甘油三酯。

血脂升高对肌体带来多大的风险?    

答:目前医学界认为当血脂升高时,会给肌体带来心脑血管病发病的风险。在不同的疾病状态背景下,血脂升高给肌体带来的风险不同,即血脂异常的风险是可分级或分层的,这就是所谓的血脂危险分层。下表是我国2007年新制定的成人血脂异常危险分层。

 

我国成人血脂异常危险分层方案

  边缘升高

(TC5.18-6.18

LDL-C3.37-4.13)

升高

(TC≥6.19

LDL-C≥4.14)

无高血压且其他危险因素**<3 低危 低危
高血压或其他危险因素≥3 低危 中危
高血压+其他危险因素≥1 中危 高危
冠心病***及等危症**** 高危 高危

 

*TC: 总胆固醇;LDL一C:低密度脂蛋白一胆固醇。

*.其他危险因素:①年龄(男性≥45岁,女性≥55岁);②吸烟;③低、密度脂蛋白一胆固醇血症;④肥胖;⑤早发缺血性心血管病家族史(一級男性亲属发病时<55岁,一级女性亲属发病时<65岁。

***冠心病:指急性冠脉综今征、心绞痛、心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠脉介入及冠脉手术后患者。

****等危症;①有临床表巩的硅状动脉以外的动脉粥样硬化,包括缺血性脑血管病、周围脉癌病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等;②糖尿病;③有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险相当于已确立的冠心病。

血脂的正常值是多少?    

答:目前不论国内外都尚不清楚人类总胆固醇和低密度脂蛋白一胆固醇的绝对正常值是多少(既能满足生理需求,又不会增加心脑血管病的风险),故国外所有相关指南均未明确其正常值(实验室正常值是有的,但实验室正常值与这里提到的正常值含义不同,不要混淆)。由于血脂没有正常值,因此所谓高脂血症实际也应当称之为血脂异常。

目前不论国内外都倾向于用评估心脑血管病发病风险的儿率来进行血脂水平分层描述。2007年根据我国的实际情况制定了我国新的成人血脂水平分层标准(见下表)。

表 我国成人血脂水平分层标准

  血脂项目
  TC*

Mmol/L

(mg/dl)

LDL-C*

mmol/L

(mg/dl)

HDL-C*

mmol/L

(mg/dl)

甘油三酯

mmol/L

(mg/dl)

合适 <5.18

(<200)

<3.37

(<130)

>1.04

(>40)

<1.76

(<150)

边缘升高 5.18-6.19

(200-239)

5.18-6.19

(130-159)

  5.18-6.19

(150-199)

升高 ≥6.20

(≥240)

≥4.14

(≥160)

≥1.55

(≥60)

≥2.27

(≥200)

降低     <1.04

(<40)

 

 

*TC:总胆固醇;LDL一C:低密度脂蛋白一胆固醇;HDL一C.高

密度脂蛋白一胆固醇

根据最近的研究,在东方人群中血清总胆固醇每增加0.6mmol/L(23mg/dl),冠心病发病的相对危险增加34。我国的研究显示.总胆固醇水平从3.63mmol/L开始,随着总胆固醇水平的升高,缺血性心血管病发病的风险增高。当总胆固醇达到分层标准的边缘升高水平时,缺血性心血管病的发病危险较<3.63mmol/L(140mg/dl)时增高50%左右;当到达升高水平时.较<3.63mmol/L时增高2倍以上。

低密度脂蛋白一胆固醇<3.37mmol/L,≥4.14mmol/L的缺血性心血管病危险.分别与总胆固醇<5.18mmol/L、≥6.20mmol/L所对应的心血管病危险相当。

当高密度脂蛋白一胆固醇<1.04mmol/L时,较≥1.55mmol/L时缺血性心血管病的发病危险增高50%。另外,大量的流行病资料表明.血高密度脂蛋白一胆固醇水平与冠心病发病呈负相关(高密度脂蛋白一胆固醇越高,冠心病发病的风险就越低)。流行病学资料显示若高密度脂蛋白一胆固酵>l.55mmol/L被认为是冠心病的保护性因素。

我国现有队列研究表明,缺血性心血管病发病的危险性随甘油三酯水平升高而增加,但统计学分析未达到显著意义。考虑到甘油三酯与心血管病的关系受多种因素的影响,故2007年《中国成人血脂异常防治指南》仍沿用1997年《血脂异常防治建议》的标准。

此外,我国流行病学研究资料表明血脂异常是冠心病发病的危险因素,其作用强度与西方人群相同。我国人群血总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病的危险性,也增加缺血性脑卒中发病的危险性。故血脂异常防治不仅要着眼于冠心病,也着眼于急性脑血管病。

监测资料和多个队列随访资料均表明.我国急性缺血性脑血管病的发病率约为冠心病事件的2倍以上。这说明如果照搬西方人群仅靠冠心病发病危险作为衡量个体或群体存在的心脑血管病综合危险是不仑适的。为了更为恰当地反映血脂异常对我国人群健康的潜在危害,我国学者提出用缺血性心血管病来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险。与仅使用冠心病发病危险相比,这一新指标使得我国人群心血管健康绝对危险的估计升至原来的3一5倍,更恰当地显示了胆固醇升高对我国人群的潜在危险。

为什么现在倾向于用血脂异常替代高脂血症?    

答:早期的研究证实胆固醇、甘油三酯升高与心脑血管病,动脉硬化有密切的关系,因此把这种血脂异常称为高脂血症。进一步研究发现,不同密度脂蛋白一胆固醇中对动脉硬化的影响并不相同。

血液中胆固醇,甘油三酯、低密度脂蛋白一胆固醇升高会引起动脉硬化:而高密度脂蛋白一胆固醇却有抗动脉硬化的作用,当其降低时才容易引起动脉硬化。因此根据引起动脉硬化的血脂异常的成分不同,分为高胆固醇血症、高低密度脂蛋白一胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症和低高密度脂蛋白一胆固醇症等。很显然,低高密度脂蛋白一胆固醇症(血液中高密度脂蛋白一胆固醇降低)不能用“高脂血症”来概括,所以目前倾向干用血脂异常代替高脂血症这个名词来描述血脂对动脉硬化的影响。