病例摘要

患者1该患者为消防员,34岁,症状为突发的位置性眩晕和不稳感,影响正常工作。初步诊断为良性阵发性位置性眩晕(BPPV)。尽管理疗师认为该患者的眼震不典型,但仍给予耳石复位治疗。听力测试示听觉及鼓室图正常。VNGM示5°/s摇头试验后出现左向眼震,左侧卧位亦有左向眼震。温度试验示双耳反应正常。转椅试验示0,01〜0.08Hz相位增加,0.01〜0.64Hz增益正常,所有频率明显的右侧大于左侧的不对称性。0.32Hz固视抑制不能。梯形试验示时间常数明显缩短。

虽然VNG检查提示了超出BPPV之外的外周前庭系统症状的存在(摇头试验指示可能为左侧激惹或为右侧麻痹),但由于温度试验是正常的,所以旋转测试的结果可以进一步了解外周前庭系统的功能状态。特别是向右的眼麄慢相速度明显大于向左的眼震慢相速度而表现出的不对称性,提示存在右侧麻痹或左侧激惹性损害。固视抑制失败提示中枢前庭眼动通路受累。而听力检査示听觉正常,听觉脑干反应(ABR)示右侧I〜V波间潜伏期延长。磁共振成像示右侧巨大的弥漫性肿瘤影响到了脑干和小脑。

患者2该患者老年男性,69岁,突发眩晕、恶心、呕吐,持续30min,2d后再次发作。既往史:约3个月前,因转移性肾癌行高剂量白细胞介素-2治疗。听力测试示轻度的高频感音神经性讳,左侧稍明显。理疗师初次体检后发现患者在动态视敏度测试中有严重的振动幻视(Snellen表下降10行),闭眼姿势摇摆增加。VNG检查示左向的位置性眼震,SCEV约1°〜4°/s。温度试验所有测试值均小于10°/s,并伴有46%右侧半规管功能减弱。旋转测试示0.01〜0.04Hz增益减弱,但0.08〜0.64Hz为正常。各步骤测试的时间常数均缩短。

对于这个患者,旋转测试的结果用于证实无法解释的双侧轻度前庭麻痹的存在。另外,因为前庭功能减弱的原因不清,所以3个月后再次进行旋转测试,再次测试的结果显示功能缺失进一步发展,特别是,所有频率的增益均减小,梯形试验也是同样的表现。第二次测试可以为患者提供额外的指导信息,并能够制定新的前庭康复计划。尽管前庭功能进行性下降的机制还不清楚,但是旋转测试可以洞察患者的总体前庭功能。

微离心测试

前面讨论的梯形试验和正弦试验是围绕头部中心的垂直轴旋转。闵为双侧前庭器官距离头部中心轴长度甲均3.5〜4cm,所以当受检者围绕中心轴旋转时,两侧前庭器官均受到一个水平离心力的影响。而是双侧受到的影响相同,所以没有生理作用或产生相应的感知。如果向一侧移动转椅的位置,从而改变旋转轴心,使旋转轴变为通过一侧外周前庭系统的垂直轴,则该侧椭圆囊器官没有了水平离心力,而对侧椭圆囊器官受到的水平离心力增加,不对称的力鼠导致对双侧椭圆囊系统的不对称刺激。这就相当于在某一翻滚面(朝向肩部)产生了远离旋转轴的头部倾斜,受检者感到偏离了旋转轴,产生的生理反应是出现与偏离旋转轴方向相反的眼球转动。利用这些正常的感知和生理反应可以检测每一侧的满㈣囊器官。这种测试好于动态主观视觉垂直线测试。

DSVV测试时,要在黑暗环境中,患者头部要固定在垂直位置。首先,要求患者确定一个照射或投射过来的自己感知的垂直线。如果患者一侧椭圆食有急性损害,他们感知的垂直线会朝向患侧。问题是该测试只对急性期患者有用,对慢性患者的检査结果不佳。然而,随着转椅微离心作用的应用,DSVV测试能够分别检测每一侧椭圆囊器官的功能。

转椅试验中这个新的测试方法需要在设备上进行更新,使原来手动或电动的转椅配备强劲的马达,可以转动到不同位置。目前,该测试正在经受调査研究以便确定准确的参数,并尽量避免过大的水平离心力刺激椭圆旗而引起的自主神经系统症状。在今后的几年中,该测试可能应用于临床。

梯形速度测试

该测试也可以获得增益和不对称性的相关信息,以及对系统时间常数的评估。和正弦测试一样,一般优先进行时间常数的评估。如果时间常数低于正常值,提示速度存储机制障碍,多与外周前庭受损有关。本试验有两种测试速度(60°/s和240%0,每种速度要完成两个测试,共四个步骤。一个是先顺时针加速、减速,另一个是逆时针加速、减速,60°/s测试速度得到的两个方向的时间常数进行比较,可提示每侧外周前庭的状态。240o/s测试速度测出的时间常数一般比较小,不能像60°/s测试速度那样据此推测存在外周病变的可能。240°/s测试的最主要的作用是引出增益的不对称性,以此提示哪一侧受损。

该测试每个步骤都会计算旋转时及旋转后增益值,它们随测试速度的变化而改变。当使用60°/S的测试速度时,如果左右相比有明显的不对称性030%),提示尚未代偿,且增益较弱的一侧为麻痹侧就像正弦测试中的不对称性一样。如果60°/s时增益有明显的不对称性,那么240°/S也会出现同样的不对称性。随着代偿的出现,60°/s的不对称性会逐渐减少消失,但是2407s的不对称性依然存在。因为240°/S是一个非常强的刺激,它可以促使不对称性的出现。通常较弱的一侧为受损侧,即使中枢代偿的非常好,60°/s测试和正弦测试都没有不对称性的表现,240°/s测试时依然能引出。因此,高速测试的优点是能够显示在代偿状态下的低速测试和正弦测试都不能显示的不同增益。

正如前面所说的,由于梯形测试没有使用平均值,易受系统噪声和加速前患者的觉醒程度的影响。因此,两种测试的时间常数可能不一致。最理想的是,梯形测试和正弦加速测试同时做,这样可以增加时间常数测试的准确性以及明确前庭系统功能是否存在异常。作者同时进行这两种测试,如果任何一个时间常数出现异常,我们就认为该患者的时间常数是异常的。

梯形旋转试验

梯形旋转试验是在完全黑暗的环境中,给转椅一个快速的加速度,使头部产生一个脉冲的旋转,从而刺激前庭。一般情况下,转速可达60°〜120°/s(低速梯形试验)和240°/s(高速梯形试验),加速度最大为100%2在加速度从1007s2开始减速前,患者要保持定的速度旋转45〜60S。转椅以恒定速度旋转时,内淋巴和头部运动一致,壶腹嵴回到正常位置,导致产生错误的认识,认为转椅已经慢下来了。当转椅快速减速时,相当于第二次的加速反应,由于惯性作用产生内淋巴流动壶腹嵴向与头动减速相反的方向偏斜,从而使患者认为转椅向相反的方向转动。如前面讨论的其他试验一样,记录下眼动,这种眼震是由旋转刺激产生的。特別是在以恒定速度旋转时,眼震自峰值开始衰退(旋转时),以及在减速后眼震自峰值开始食返(旋转后),这些数值均被记录下来,一起用作时间常数的评价。这样,检杏者可以确定峰值反应的时间点以及SCEV达到峰值37%的时间点,这两个时间点之间的时间段即是时间常数。如果时间常数低于正常值,提示速度存储机制障碍,多与外周前庭受损有关。本试验要完成两个测试,共四个步骤,一个是制顷时针加、减速,另一个是逆时针加、减速。两个方向的时间常数进行比较,可提示每侧外周前庭的状态。

除了计算时间常数之外旋转刺激引发的反应强度——增益(SCEV峰值除以转椅旋转的恒定速度)是由旋转时和旋转后的各种条件决定的。增益是为了检査外周前庭受损后左、右侧前庭系统的功能及其代偿状态。尽管60°/s的梯形试验在检査时间常数是否正常时最有效,但60°/s和240o/s的梯形试验的应用和比较,可以帮助确认外周功能及代偿状态的非对称性。

受检者的警觉状态会显著影响VOK反应的幅值,多次测试旋转时和旋转后的慢相速度进行平均,可以减少中,侧测试时患若焦虑或睡意的影响,增加测试的可靠性。尽管这样可以得到我们想要的结果,似这样做会明显延长测试时间,而且反复测试还会增加恶心等不适反应。如果临床上要尽可能地收集患者的各种类型的资料,梯形试验只能每个步骤做一次。

对同一个患者,可以做正弦和梯形旋转试验以增加转椅的实用性,讨论主要集中在梯形测试的时间常数t。但是正如前面提到的梯形测试还可以通过眼动反应,提供整体系统反应性(增益)和偏差(不对称性)的相关信息。如果没有明显的噪声干扰或不需要特定频率的信息,单独的梯形测试完全町以提供外周前庭系统的情况。对于那些需要特定频率信息的患齐(常见于双侧麻痹或幼儿患者)或噪声干扰使梯形试验的结果很难解释时,加做正弦测试就非常有用。。这时对结果的解释采取相对宽松的标准,即任何一个出现异常,整个结果即为异常。

解释

正弦测试方案像温度试验一样,反应是由黑暗环境中,患者旋转引发的眼震的SCEV计算获得。测试的参数有:增益、相位和对称性,这些均由比较眼震和椅子转动的幅值和速度计算出。特別是增益,是眼动速度与椅子转动速度的比书相位描述了椅(头)动和眼动的时间关系,对称性描述了顺时针旋转和逆时针旋转产生反应的关系。假定头部固定,显示的椅动速度即代表头动速度。有些临床转椅系统将所有测试的眼动进行平均计算,而另外一些转椅系统会采用包含所有眼震的概略图,并绘出适合概略围的曲线。无论采取哪种系统检査去除非眼震性眼动,再进行计算分析是非常重要的。在低频测试及反应增益下降时,这种去除能力尤其重要。这时,头发的不稳定性超过了受检者瞳孔位置变化带来的影响,并不时会把眼动解释为眼震,结果导致计算机错误地解释结果,从而扩大了计算所得的增益值。下面会详细讨论每个参数的测量。

相位

相位(phase)是前庭眼动反射的三个参数中最不直观的一个,但是它在提示外周系统功能不良方面却有最大的临床意义。相位测置使得头部运动和反射性眼动之间的时间关系客观化。如果前庭系统是个线性系统,前庭眼动反射诱发的眼动会是180°的异相运动。然而,该系统并不是线性系统,特别是在低频区。尽管向右的头动引发向左的眼动,但是眼球运动不是恰好与头部运动相反。实际上,眼动0°时与水平轴的交叉点在头动0°与水平轴交叉点的左侧。当椅子转动时,眼动已经发生了,大约至少提前半圈。正如图中所示,眼动的轨迹位于头动轨迹的左侧,这就是说眼动实际上要稍微提前于头动。相位提前的量叫做相位角(phaseangle),—般用度来测设。相位角的正常变化范围随频率变化而不同。总体说,低T0,04Hz,相位角和时间常数呈反比,随着相位角增加,时间常数减小。

时间常数是可以替代相位角来显示头动与眼动之间时间关系的另一个参数。相位增加超出止常值,提示时间常数异常缩短。速度储存整合器(前庭核区)调节前庭眼动反射系统的时间常数,通过对比的实验研究发现,迷路或是第八脑神经前庭部分损害导致时间常数缩短。因此相位增加暗示异常低的时间常数,强烈提示外周系统的病变。特别要注意的是,脑f内的前庭核凼损害,也可导致异常低的时间常数。因此,需要其他的临床信息帮助定位前庭或第八脑神经的损害。

增益

转椅试验前庭眼动反射的第二个测量参数是增益(gain)。典型的计算方法是眼震慢相速度除以头动速度(通过测量转椅速度获得)。增益的测tt可以提示系统的总体反应性。增益显著下降一般提示双侧前庭功能受损,但是严重的单侧前庭功能障碍也能导致低频区的增益下降,特别是在急性发作期。值得注意的是,增益受瞥觉性、睡眠状态以及眼球运动的机械性或神经源性的限制。然而,通过仔细的观察、询问病史和临床眼球运动的检査可以帮助阐明是否有这些原因的影响。

临床上,使用增益这个参数测试的主要作用是明确双侧外周系统反应减弱的程度。增益值帮助确定温度试验提示的反应严重减弱或丧失是准确反映了双侧前庭功能的减弱,而不是由于警觉或其他测试缺陷造成的结果。如果增益非常低(0.2或更小),则信噪比太低,以至于不能计算出可靠的相位和不对称性的数值,意识到这一点非常重要。

在下面两种情况下,温度试验结果和转椅测试的增益结果是冲突的,解释这些结果时要相当谨慎。第一种情况,当转椅试验的增益反应是正常的,但是温度试验M示双侧反应轻度减弱(4次灌注的眼震慢性速度均<10°/s)。当遇到这种情况时,特别是当冰水灌注的绝对数值也有减弱,轻度的、低频双侧外周前庭功能减弱是最有可能的解释。这里假定排除了导致冷热反应减弱的人为因素,而且相位也有典型的明显异常发现(0.01Hz时70°或更大)。第二种情况,温度试验反应正常,何是转椅试验增益减少。这种情况下,转椅测试的增益下降一般是无效的,可能是由于转椅测试过程中瞥觉降低引起的。低频刺激相对比较温和,且患者处于安静的、完全黑暗的环境,非常容易产生睡意。还有一个可能就是光线漏进测试房间。由于间视,产生了VO了的抑制。因此,测试时,和受检者保持持续的交流,可以提高受检者的警觉性,也可以询问他们是否可以看到光线。这些情况可以通过测试期间简单的询问来防止,并改善患者的筲觉性。仅有转椅增益下降而温度试验和相位正常,最可能是测试假象的结果,应该重新做转椅试验。这种结果不应该解释为中枢神经系统病变,除非有大憤的眼动检杳发现或其他临床证据支持脑千或小脑受累,也不能直接解释为双侧外周前庭受累。

不对称性

对称指的计算包括向右侧眼震(正值)及向左侧眼震(负值)的SCEV的比较。不对称值是以VOR的慢相成分的方向来命名和计算的,它和温度试验的优势偏向正好相反,后者是以快相的方向来命名和汁算的,认识到这一点很重要。因此,某受检者有右向的优势偏向(向左的慢相速度大于向右的慢相速度),但是在转椅试验中会表现为向左的不对称性。这种情况提示,当转椅试验显示左侧慢相速度大于右侧慢相速度时,它与温度试验的优势偏向所提示的结果是一致的。

临床上优势偏向(温度试验)和不对称性(转椅试验)并不总是同时表现出异常,特别是在温度试验进行过眼霖前的矫正时(现在并不推荐这个步骤,因为它去除了温度试验中很多有用的信息)。然而,当一侧耳和另一侧耳相比有更大的慢相速度时,该系统的测贵会出现一个偏差。该偏差的出现主要是中枢神经系统对外周损害的不完全动态代偿所致,其次提示中枢通路可能存在未代偿的损害。无论转椅试验中VOR是否存在显著的不对称性,测试结果都不能确定病变在哪一侧。例如,某一患者右侧外周功能减弱且未代偿,转椅试验会显示右向慢相速度大于左向慢相速度的不对称性。这个结果说明,当向未受损的左侧旋转时,会产生较强的右向代偿性眼震;而转椅向功能减弱的右侧旋转时会产生强度较弱的左向代偿性眼震。表13,1提供了不对称性测量的正常范围。这种相同的结果,也会出现在左侧有激惹性病变而右侧功能正常的患者中。这虽然比右侧麻痹的情况少得多但依然见于梅尼埃病、某些急性外周病变和第八脑神经的早期占位的患者。

有时候,在一个或多个频率表现为向右的不对称性,而在其他频率表现为向左的不对称性。假如像刺激传递或记录等技术问题的影响因素全部排除该结果提示外周系统在有些频率是麻痹性病变而另一些频率为激惹性病变。无论哪侧耳受累,我们均可以推断患者处于未代偿的动态阶段。患者同时表现为麻痹和激惹的状态一般是由于内耳积水,如梅尼埃病。

正弦旋转测试对于前庭系统功能的评价非常有价值。旋转测试是对迷路的生理性刺激,这一点和温度试验不同。不过,因为同时刺激双侧的迷路,所以不能确定哪一侧为病变侧。另外,该测试有一个频率范围,所以能够定量测定双侧病变的程度,从而可以评估前庭功能康复的预后情况。例如,某出者温度试验无反应,但是旋转测试显示较高频率的刺激有反应,该结果提示患者前庭康复的效果较好。然而,如果所有频率刺激所产生的增益均下降,则提示前庭功能康复的效果不容乐观。

正弦测试

正如前面所提到的,正弦旋转试验是要受检者在黑暗环境中围绕地心垂直轴旋转,同时用电极或视频技术记录眼动。每个测试包括:以一定的频率顺时针和逆时针旋转进行检查。先缓慢加速直至达到峰值(60°/s),然后减速,随后改变方向旋转,每个测试一般进行3〜10次,每次均包括顺时针和逆时针旋转。增加测试次数可以提高结果的可袼性,然而,据实例观察,旋转次数X要考虑刺激的持续时间(每次旋转的时间长短)。刺激频率和每次的持续时间呈反比,因此,频率为0.01Hz的测试,每次持续时间为100s,所以超过3次的旋转刺激次数是时间所不能允许的。临床上,最低刺激频率一般是0.01Hz,上限接近1.0Hz。为了便于分析,频率采用最低频率的8倍频程分别进行测试。不是每个患荞都要进行所有频率的测试,所有患者的刺激顺序也不必一样。总体上说,最低的刺激频率M容易产生ft主神经系统症状,闪此,最好在中等频率范围开始测试(例如0.08Hz)避免0.01Hz的测试。所有频率的测试,正常速度一般固定在50°〜60°/s。随着频率增加,受检者经历不断加速、减速的短暂过程。