检查的缺陷

主要对前庭测试有影响的生理问题是眨眼。如果眼轮匝肌过度收缩(一般 >20 次/min),就可以认定为眼睑痉挛(blepharospasm)。第二个生理方面的影响是测试时的随 机眼动。使用VNG的一大好处是在测试时,可以直接看到患者的眼睹,如果有频繁的眨眼,检查者可以和患者交谈,以尽最减少眨眼的频率。同样,也可以进一步指导患者如何配合检査以减少随机眼动的出现。而且,观看视频记录有利于决定哪一部分是眼震,哪一部分是闭眼的反应。扫视十扰和随机眼动的直视化,便于有效地解释反应轨迹。水平和垂直眼动的同时记录,对于发现眨眼和其他人为眼动的存在是必要的。

冷热试验

冷热试验是该组试验中唯一个能评价单侧耳功能的检查。因此它在评估曲庭终末器官的相对力量时非常有价值的温度试验时。水平半规管处于垂直平面。使用非生理刺激(水或气),在外耳道和水平半现管之间产生一个温度梯度。诱发水平半规管的兴奋或抑制。这些反应主要是。由于水平陋规管处于垂直平面。温度梯度所引起的壶腹脊两侧压力不同所产生的。也许还右一些共他的变化起作用。特别要注意。头位一定要固定,使水平半规管与重力矢量平行。鼻子朝上,头前倾30°。热水或热气灌流时,低密度的液体会往上走,因为壶腹脊两侧压力的不同,使壶腹嵴产生一个朝向椭圆囊的偏斜,从而刺激了第八脑神经,当灌流冷水时。会出现相反的反应。这就是众所周知帮助记忆的COWS,指的是眼震快相的方向:冷反,热同(灌流侧)。

水或气都可以作为温度刺激。水有两种灌流方式,开放环路(将水灌至外耳道并流出)以及闭合环路(水在一个细的但在外耳道内扩大的乳胶气囊里循环)。刺激温度和持续时间根据刺激的方式而定。一般开放环路水灌流冷水是30℃,热水是44℃(美国国家标准协会。ANSI),而用气灌派时冷气是21℃。热气是50℃。另外,由于气体的刺激效齷较小,为了获得最佳的反应。灌流的持续时间要增加。纪录时间也界增加,特别是有鼓励穿孔时。临床L,一般水淞流的刺激时间为30~40s(ANSI)而气体灌流为60~90s。刺激持续时间要根据患者的需要进行调整。为能更好地比较患者的双耳。在相同条件下进行测试是非常重要的。无论哪种刺激类型。每侧耳都需要灌流两次。双耳灌流要交替进行,因此每次灌流后的眼震方向是不同的。一定要有足够的刺激间隔删,保证上一次灌流引发的眼震反应完全消失。

尽管空气灌注很常用,比较干净,优点较多。但开放环路水灌注因受外耳道形状及大小的影响铰小,能够提供相时持续的刺激。应用空气一定要在灌注时看滑鼓膜。这样才能获比较理想的反应。开放环路水灌注的效果较好。是因为即使耳道狹窄和弯曲。到达鼓膜的水流量也很充足。而且水沮保持不变,而气体灌注的温度。会因为接触到外耳道壁有所变化。闭合环路水灌注是出放在外耳道内充满水的气囊进行灌注,其技术难度较大。常受到外耳道大小和形状的负面影响。即使作者对应用这项技术很有经验,而且它在空气或开放环路水灌注不能使用的情况下(鼓膜上有个占鼓膜总面积20%~40%的穿孔)是一个很好的替代方法,但是耳道狭小时它不能给予足够的刺激,检查过程也比较痛苦。因为气体和闭合环路水灌注的技术操作难度增加了结果的变异性,所以新的ANSl指南,在ENG/VNG检查小。只提供了开放环路水灌注进行温度试验的相关信息。

每次灌注后眼动记录大约2min,特别是自刺激汗始立至观察到峰值反应。最大慢相速度是对特定刺激所产生反应的最好的判断因素。峰值反应过后,让患者集中精力看视标,评价固视抑制反应。并记录眼动变化。只有双耳的结构没有明显不同时,才能用Jongkees公式比较左右耳峰值反应的不同,双耳反应的不同代表了侧时庭反应的减弱,而左右向眼震反应的不同代表了一侧的优势偏向,这两个数值都用百分比表示。

虽然很多研究都提出广温度试验反应的分类标准。但最常用是>25%为异常,这是健康人平均值加两个标准差的E限。闭合环路水灌注和气体灌注同开放环路水灌注的标准是一样的。因为它们传递的刺激员是相等的。如想更深入地了解温度试验各正常值范围的发展过程。DP一般指系统的优势偏向,常见于有眼震的患者。当双耳的反应均低于阈值(前面提到的冷热试验为l0°/s),则认为是双侧半规管功能减弱。临床上ENG和VNG;温度试验的结果一般用图表来表示。形状就像豆莢,其不仅可以显示SCEV的峰值。还可以完整显示四次灌注的反应。尽管一般完成4次灌注,但是有些情况需要使用4℃冷水,而也有情况只进行2次冷水或热水灌注就足够了。因为外周前庭系统的功能存一定的频段范围,所以考虑温度试验所反应的频段是合理的。评价与温度试验产生相似的前庭眼动反射(VOR)反应程度所需要的圆周加速度,提示了两者在低频区域具有等最的角加速度(0. 002〜0. 004 Hz)。

因此,对热水、冷水或冰水没有反应并不能认定前庭功能的完全缺失。如果某患者在温度试验中提示双侧前庭功能麻痹.非常有必要进行转椅检査来确定双侧前庭功能的病变程度。

位置性试验

位置性眼震是指在患者只要处于激发体位即出现的眼震,它是ENG/VNG测试中最常见的眼震表现。患者处于多个体位包括转头及改变相对于重力的头位,并记录各体位出现的眼球运动。较常用的位置包括,坐位头右转和左转,仰卧位头右转和左转,右侧卧,左侧卧,仰卧位,头悬位正中。右转和左转。另外。患者处于冷热试验的体位(头和肩膀抬离水平面30度)时常能记录到眼动。测试时。尽量减少随机眼动的影响,并保持患者注意力集中是很重要的。要去除同视的影响。如果眼震存在,要进一步评价固视对眼震的抑制作用,这对于诊断是否是外周性位置性眼磘至关里要。

体位中或转换体位期间。有的位置性眼震的方向是固定的,有的则是改变的。转换体位期间的这种眼震。如果能被固视抑制而眼动测试又是正常的侧提示外周前庭系统出现异常。方向改变的眼震可以进步细分,向地性眼震(眼震方向朝向地心引力,即删向下方耳)或背地性眼震(眼碳万向背向地心引力。即背离下方耳)。在同一头位眼震方向发生变化常提示中枢通路(多为低位后颅窝)受累。出视常不能明显抑制眼震强度,并表现为持久的向上或向下的眼震。如果有自发的。力向圊定的眼震,且体位变化后服震无明显变化。应该认为眼震为自发性的反应。捉小其产生和调节几乎下受耳石器官的影响。

位置性眼震的临床意义取决于出现眼震的位置数以及眼震的慢相速度。基于正常人群ENG测试的位置性眼震,可以按下列标准区分异常,在某一位置SCEV>5°/s,超过一半的体位有<6°/s的持续性眼震,所有的检查体位均有断续出现的<6°/s的眼震,以及在某一头位有方向可变的眼震,然而,随着VNG记录的敏感性和清晰度的增加,需要建立一个新的临床诊断标准。

变位试验(DIX-HALLPIKE)

快速变位试验是为了获得良性阵发性位置性眼震(BPPN)的客观证据,临床上称为良性阵发性位置性眩晕(BPPV)。尽管常用Dix-Hallpike动作测试。但侧躺动作也是可行的。它们都用于同一平而的上/后半规管的诊断。良性眼震的诊断标准是,垂直成分为主的扭转性眼震,有短暂的潜伏期,持续15~45s。伴有眩晕。反复检查会出现疲劳。因为眼震主要是扭转性的,所以眼动电图不敏感,水平成分比较小,缺如或非共轭的,电极记录的垂直通道易受眨眼和肌肉状态的影响,因此快速变位过程中。通过录像记录观察眼震的VNG比ENG有更大的优势。即使眼动不能用录像记录,VNG的摄像头也可以给予很好的放大来清晰显示眼动,包括扭转。ENG和VNG的眼动记录都不能直接用于确定BPPV测试是否阳性。认识到这一点非常重要。眼睛的扭转成分在判断病变侧(扭转指向病变侧)上起关键作用。然而该类眼球运动呈现在二维记录上,仅仅是一个水平成分加一个垂直成分。事实上,水平成分的眼动方向常背离病变侧,而病变侧的眼肌是产生眼动的原因。因此,该试验在ENG或VNG期间一定要直接观察眼动的情况,而之后记录的眼动轨迹不能用于解释BPPV是否存在。ENG需要打开室内灯光观察眼震。对于扭转性眼动。没有固视抑制,并且固视抑制对突然发作的眼震也没有很好的作用,所以很容易观察到用于结果分析的眼动。

关于BPPV的病理生理机制有两种解释。半规管耳石理论中。耳石或其他的碎片在某个半规管的内淋巴液中自由漂浮。当头位改变时,碎片到达半规管的最低位置。引起壶腹嵴的偏移。典型的反应有一定时间的延迟。因为内淋巴液最初惯性的阻碍作用。随着耳石的沉积稳定和壶腹嵴对压力的分散,反应在不到lmm内消退。嵴帽耳石理论中,耳石或碎片粘附于半规管的壶腹嵴上,使之对重力的改变更加敏感,半规管的旋转引起壶腹峪的偏移。从而诱发眼震和眩晕。嵴帽耳石的眼震持续时间长于半规管耳石。因为碎屑的重量可使壶腹嵴持续偏斜。嵴蚶耳石引起BPPV相对少见。

Dix-Hallpike检查时,患者迅速从坐位到平躺位。头转向一侧,并低于身体平面垂于床下。无论ENG和VNG检查是否结束,都要求患者在测试中睁开眼睛。检查者观察有无眼震出现。检查者至少观察20‰如果有眼震,位置要一直保持到眼震消退,然后让患者迅速坐起。如果在任何一个位置出现眼震,就需要立即重复做一次,以评价反应的疲劳性。因为出现眩晕是诊断BPPV的一个基本成分。所以在检查过程中要求患者描述自己的头晕情况是很重要的。

和Dix-Hallpike动作一样,侧躺检查法由两个快速动作组成。开始患者坐于检查床边,头转向一侧。腿和脚悬下床侧慮者迅速向注视的对侧躺倒。保持这个体位至少20s。如有反应,一直要等患者的反应消失再恢复至坐位。

无论哪种检查方法,都要根据眼震的特点和存在的症状对结果进行解释。如前所述,快速变位检查的眼震必须满足判定标准才考虑是BPPV。而且,必须伴有眩晕。只有这些条件都满足了,检查者才能够根据反应的快相方向判定哪个半规管受累。例如,向上和向右的扭转件眼震提示右后半规管BPPV,面向下和向左的扭转性眼震提示左上半规管BPPV。值得注意的是。除非反应证实满足BPPV的诊断标准,否则应考虑为其他的外固或中枢的前庭系统疾病。通常。快速变位测试时。持续的位耸性眼震是很明显的。

当怀疑水平半规管耳石时,可以运用ENG/VNG系统进行翻滚试验。患者平卧位,头抬高30。。让患者迅速滚动到右耳朝下的体位,保持这个体位至少20s。观察有无眼震。如果有反应。要至少观察1min的眼动(或直至患者适应为止),然后让患者缓慢问到原来的平卧位。同理,让患者迅速滚动到左耳朝下的体位,同右侧一样观察眼动。之后缓慢回到平卧位。水平半规管的BPPV患者,可能有两种突发的眼震。每侧各一种。眼震是暂时的,但持续数分钟。伴发与眼震同时出现的眩晕。检查者可以根据眼震的强度和快相侧,来判断哪一侧半规管受累。

自发性眼震

眼动检查结束后,ENG或VNG还包括对患者的自发性眼震的检查。测试时,要求患者坐直,头摆正眼睛朝正前方看消除固视(不能想象前方有视标)。急跳性眼震是最常见的有意义的异常表现。还可见有钟摆样眼震,会聚性眼震,眼震是根据快相的方向来分类的。但是测量的却是慢相的速度。临床上,如果眼部运动的评价是正常的、显著的、方向固定的眼震常提示外周性病变,同视可以抑制眼震的强度。

摇头后出现的眼震。提示外周前庭系统的不对称性。ENG/VNG测试时。摇头过程中及摇头后的眼动都会被记录下来。检查者扶住患者的头部。以3~4Hz的频率左右摇动10s,记录和分析摇头停止后第一个10s眼球运动。对眼震的方向和慢相速度进行定量。有一个解释摇头后眼震的原则,眼震数量多于3个,慢相眼动速度>2.5/s。则考虑单侧耳的前庭功能相对减弱。一般情况下眼震朝向健耳,但是如果存在刺激性损害,眼震方向会朝向患耳。