姿势测试

在评价头晕患者时,最常采用的姿势试验是Unterberger试验。试验中,患者双臂前平伸原地踏步,和闭目直立试验相同,分闭眼和睁眼。多数人感觉至少需要50步才能获得完全     患者偏出上述正常的范的评价。观察者应该站在旁边,防止患者摔倒。正常人保持在原位。最多向前50cm或离开中线30。。患者偏出上述正常的范围为试验阳性。一般提示单侧前庭功能减弱。最常见的是,受试者缓慢地向前庭功能减弱的一侧踏步。一项研究发现71%的听神经瘤患者试验阳性。尽管有些患者偏离原位置被提醒时。会试图进行矫正,但多数患者没有意识到他们偏离了原位置。尽管该试验结果是非特异性的,但是却相当显著,患者和家属经常对偏离的程度非常吃惊。

当没有昂贵的平台姿势描记仪时,可以进行感觉冲突姿势试验。这是“穷人的姿势描记仪”(也称为泡沫和圆顶试验),初始检查时就可在诊室完成,婆要模仿患者在平台姿势描记试验过程中的测试,分别描述六个试验条件。对于所有的条件。患者都要尽力保持平衡。试验条件1-3在硬表面上完成,而条件4~6则是在粗糙的泡沫表面完成。泡沫表面排除了来自关节的本体感觉信号的矫正,增加了静止时身体的摇摆。在条件1和3检查过程中睁眼;条件2和4时闭眼。最后在条件3和6时混合。视觉冲突圆顶可以通过环绕患者头部的纸灯笼来构建。该灯笼制造出异常的视觉线素。六种状态可以帮助鉴别平衡障碍是源于视觉、前庭和本体觉这。种外周成分的哪一个。

正常的受检者对于六种试验状态没有什么问题。装病的患者在最简单的试验条件中(条件1和4)。可能出现更多的问题。因为他们A不能看的时候,宁肯不摔倒。条件2本质上就是前面提到的Romberg试验,泡沫和圆顶试验被认为是没有姿势描记仪时合理的智代试验。计算机动态平衡仪可以客观评价多种状态下的平衡功能,可以进行量化分析。过去-段时间的结果,经常被临床医生。理疗师以及保险公司用于追踪疾病的进腰以及对康复治疗的反应。

身体姿势或位置的改变会影响血压。立立性低血压或高血压可能是患者平衡不良的主要原因。特別是老年人。在所有主诉平衡不良和昏厥前期(迫近昏倒感觉或丧头意识)的患者中,进行直立位血压和脉搏的检查是值得的。昏厥前期的患者可能的病因有大脑缺血或代谢素乱(如低血糖)。读取直立性血压。通常在患者仰卧位记录一个数值。然后站立时再记录一次。两次相比收缩压下降至少超过20mmHg。同时伴随着脉搏增加,才可定义为直立位低血压。应该询问在直立过程中患者的主观头晕。是否与直立动作相一致。如果位置改变引起血压有很大的变化,魷需要转诊心内科,要考虑自律神经功能头调。

另一个可以确定昏厥前期的姿势试验是增强瓦尔萨尔瓦动作,要求受试者蹲坐3s,然后屏气(紧闭声门)站立。另一种替代的方法是让患者向一个血压计内吹气,40mmHg的压力维持15s。与患者平常主观感觉相一致的一种晕厥可能会产生。这种减少静脉血回流到心脏的方法有助于进一步分类头晕。

小脑功能的眼球运动检查

小脑疾病中的眼球运动异常很多。在有小脑疾病患者中硒过常用的标准方法,评价视动性眼震(如慢相成分速度大小)通常是正常的,然而,节律性的缺头(如视动性眼震的节律障碍)可舱在小脑疾病小观察到。节律障碍包括大小不规律的慢相或快相成分或是时间不规律的眼震。代表性的眼震节律障碍。同样见于左向右。右向左运动的条带检查。视动性眼震节律障碍是非定位性的异常,尽管通常提示小脑有病损。但是小脑异常的部位并不清楚。

几种类型的自发性眼震都可以在小脑系统疾病的患者中观察到。应该注意的是下跳性眼震

不是特指单纯的垂直性眼震。更准确地说,患者在斜下和侧向凝视时,可能仅观察到斜向扭转性眼震。因此,下跳性眼震容易被许多检查者所忽视。下跳性眼震的出现暗示存在位于中线尾部的小脑病灶。正在使用抗惊厥药和锂盐等特殊药物的患者。也可观察到下跳性眼震,小脑疾病的患者也可有上跳性眼震。上跳性眼震比下跳性眼震更少见,见于脑下及小脑异常。

另外一种小脑疾病的自发性眼震是钟摆样眼震,它没有特定的快慢相运动。如同下跳性和上跳性眼震,存在钟摆样眼震的患者可能有脑干或小脑疾病。钟摆样眼震也可见于先天性眼震病例,然而。在这些患者中。眼震存在很长时间,并缺乏其他小脑体征。

临床上,在小脑疾病的患者中,最常观察到的眼震类型是凝视诱发性眼震。凝视诱发性眼震被认为是由于维持不恰当的凝视引起的。这种凝视使得眼球的弹性复位力量将眼球拉回最初的中线位置。紧随其后的是一个快速的向左或向右的复位运动,从而产生了眼震。第6章已全面讨论了凝视诱发性眼震。尽管上跳性眼震可以在凝视诱发性眼震患者中,通过向上凝视观察到,不应该简单认为,通过向下凝视。在凝视诱发性眼震患者中观察到的下跳性眼震是凝视件眼震的另外方面。相反,下跳性眼震不管患者是否有凝视诱发性眼震,有同样的临床意义。

正常情况下,患者可以通过视觉来抑制的庭眼震,这种抑制前庭眼震的能力。经常在前庭检查室冷热试验或旋转试验中给予评价。在有自发性或床边可以诱发的位置性眼震的患者中患者抑制眼震的能力可以作为评价小睛功能的一种下段。通常,患者抑制前庭眼震的能力与其追踪运动目标的能力紧密相关。因此,如同异常追踪,前庭眼震固视抑制失败可能是小脑疾病的征兆。但是也可能提示神经系统其他位置存在疾患。

在Dix-Hallpike动作过程中或是在静止位置性试验中,患者处于悬头仰卧位时,可能出现下跳性眼震。如同在直立位时看到的下跳性眼震,位置性下跳性眼震也应该作为小脑中线尾部疾病的征兆。

下肢功能评价

小脑的下肢评价最常见的包括跟-膝-胫检查。就是让患者用对侧的脚跟沿着胫骨划一条线。异常的跟-膝-胫检查包括,当患者试图沿着垂直线移动脚跟时,出现过度地来问、左右移动脚跟现象。这种下肢的检查与评价上肢的指鼻检查相类似。

下肢评价中与评价上肢的指指检查相对应的是趾指检查。对多数患者来讲,这种检查比指指或跟-膝-胫检查更困难,也更难评价,特別是肌肉力度不够的老年人。下肢的快速轮替运动是轻敲脚运动。让患者模仿检查者有节律地轻敲脚,面检查者应该表演一个特别方式的轻敲脚以便患者模仿。正如上肢检查,下肢小脑检查异常也提示同侧小脑半球功能障碍。

上肢功能评价

关于小脑的上肢功能的评价。应该包括对患者下臂伸展的观察、指鼻试验、验指试验、快速轮替运动。精细的手指运动。霍姆斯反弹测试和过指试验。

让患者向前水平仲展手臂,掌心朝上,有些小脑疾病患者。小脑异常侧的下臂可以慢慢抬高过水平。这与皮质脊髓東疾病患者截状下同。另外,还可注意到患者表现出反掌过度的张力障码的姿势。做指鼻试验时,患者水平伸臂。然后从这个位置启动,以患者指触自己的鼻子。该试验应该在闭眼情况下进行,每个上肢应该分开测试。指指试验应该如下进行。

让患者接触检查者的示指,然后患者触自己的鼻子。再次触检查者的示指,再次触自己的鼻子,这样重复四次。患者的左右下臂应该分开测试。当患者接触自己的鼻子时,检查者应该突然水平移动示指纠个新的位置。圾佳的操作是。检查者将朮指的位置放在恰好需要患者几乎充分伸展下臂才能接触到的位置。或多或少接近肩膀的水平。患有小脑功能障碍的患者将表现为意向震颤。即患者的手指在接近完成动作时,表现出水平面上的前后移动。区別意向震颤与其他类型的碳颤非常重要。任这些检查过程中是可以注意到它们的区别的。例如。静止伸展手臂时,患者可能显示动作性震颤。而在指指运动中程度减小。指鼻或指指试验兄常提再与检查侧肢体同侧的小脑半球疾病。

快速轮替运动是让患者交替用其中一个手掌轻拍一条腿,然后退回原位,快速连续地进行5~10次。检查应该左,右上肢分别进行,该试验异常包括统一性、节律一致性缺乏或是动作完全停止,该异常命名为轮替性运动障碍。

评价手指的精细运动包括,让患者的拇指,示指快速地闭合数次或是用拇指按顺序快速接触另外四个手指数次。另外一种评价下指精细堪动的方式是让患者用示指指甲接触拇指折痕珉复数次。

霍姆斯反弹测试是让患者前部曲臂以抵抗检查者下的阻力。然后快速、突然地解除阻力,有小脑疾患的患者。一旦在检查者突然脱手时。表现出异常的关节弯曲。检查者需要采取保护指施。防止患者拳头击中自己的面部。如同前面捉到的上肢检查。这些上肢检查评价的是与检查侧肢体同侧的小脑半球。

过指是用来描述对上肢紧张平衡评价的一种特殊方法。过指不能用来代替术语辨距不良。过指的正常操作是,首先让患者伸臂,示指指向夭花板。然后手臂问到水平位置。并出示指接触检查者伸出的手指,睁开眼睛重复数次后,让患者闭上眼睛重复相同的动作。检查者应该保证其手指在患者手指的下方,以便患者手指即使左右摆动,也可以接触到检查者的手指。这样可以避免患者产生左右摆动的反馈。异常的过指包括手臂过度地左右摆动。尽管过指可能是小脑异常,特别是前庭小脑异常的结果,但是临床上经常把它作为前庭脊髓束的床旁检查。其异常是外周或中枢前庭系统的异常,而不是小脑异常。

言语评价

小脑异常的患者可表现为言语不协调。在中至重度小脑功能職碍的患者中,这种异常在病史记录时对所谓的扫读能力进行的观察中可以发现,患者的言语流利麿比正常人明显丧失。更细做的与小脑功能障碍有关的言语异常,可以通过让患者重复一系列单音节来发现。应该让患者按这个取序快速重复几次单音节唇音店音和喉音,言语的异常不能在小脑中准确定位。