眩晕症的外科治疗

眩晕患者一般无需手术治疗。选择性前庭神经切除术适用于听神经瘤;鼓室内使用庆大霉素适应于顽固性梅尼埃病。对照研究表明,内淋巴囊手术治疗梅尼埃病的疗效与对照组相比结果并没有区别。对极少数采用手法治疗无效的顽固性BPPV患者(我们的经验少于0.5%),可能需要后半规管填塞术,即钻通乳突,暴露外淋巴,以骨粒填充后半规管。眩晕病人的手术与否,应由神经耳科医作出决定。为了降低风险,手术应该由具有经验丰富的耳科医师操作。

眩晕症治疗的几种常见前庭抑制剂和止吐剂

眩晕症治疗:注意不同国家间的药物命名和上市情况的不同。

美克洛嗪

  • 药理学:属于具有抗组胺和抗胆碱能作用的哌嗪类。起效缓慢,口服7~9小时后药效达高峰,药效持续可达24小时。
  • 适应症:轻至中度眩晕、晕动病(需要预先数小时使用)。
  • 不良反应:镇静作用,但弱于常规的前庭抑制剂;口干。
  • 用法:口服25~50毫克,直肠给药每次50毫克,日最大剂量100毫克。

苯海拉明

  • 药理学:属于具有抗组胺和抗胆碱能的H,-受体拮抗剂。半衰期4~6小时。
  • 适应症:中度眩晕并恶心、晕动病。
  • 不良反应:中度镇静作用,口干。可能会加重青光眼,或出现尿潴留或哮喘。
  • 用法:口服25~50毫克,直肠给药每次50毫克,每6~8小时一次。

茶苯海明

  • 药理学:茶苯海明是苯海拉明的氯茶碱盐,有着相似的药理学作用。
  • 适应症:中度眩晕、恶心、晕动疾病。
  • 不良反应:中度镇静作用,口干。可能会加重青光眼和尿滞留

地西泮

  • 药理学:苯二氮罩类(GABA激动剂)。半衰期24~48小时,口服后2小时药效最大,静脉注射后即刻起效。
  • 适应症:急性眩晕并恶心,尤其适用于同时需要镇静和抗焦虑者。低剂量使用1~4周可治疗焦虑相关性头晕。
  • 不良反应:嗜睡、昏睡、增加跌倒的可能性、药物依赖、戒断综合征(焦虑、睡眠障碍、癫痫发作);静脉给药可能会引起呼吸骤停、心脏骤停,肺部病变的病人特别要注意。
  • 用法:每6小时2~10毫克,口服,也可直肠或静脉给药。

胃复安

  • 药理学:是呕吐化学感受区的D2-受体拮抗剂,兼有抗胆碱能和促胃肠运动的作用。对前庭性眩晕和晕动病无效,但可与前庭抑制剂合用。给药30~60分钟后起效,半衰期3~6小时。
  • 适应症:恶心和呕吐。
  • 不良反应:肌张力障碍(特别是孩子),可有坐立不安、嗜睡、昏睡、疲劳,长期使用会引发帕金森综合征和迟发性运动障碍。
  • 用法:5~10毫克每8小时口服一次,或20毫克每8~12小时直肠给药一次,也可10~20毫克静脉给药一次。

头晕眩晕几种特殊情况下的用药

经过调查,即便在神经耳科专科门诊部,不明原因的发作性眩晕(良性复发性眩晕):也是一个常见诊断,它常常与偏头痛联系在一起。病人是否真正患有偏头痛性眩晕梅尼埃病或前庭症状发作,在疾病后期将变得十分明显。对这类患者的症状治疗需要使用前庭抑制剂,最好是栓剂,便于病人在发作持续或严重时自行使用。对持续大约几秒钟且频繁发作者,应该使用低剂量的卡马西平,考虑其原因是血管压迫神经(也可能仅是卡马西平有效,但机制未明)。当发作持续时间较艮时可使用治疗偏头痛的栓剂,例如倍他乐克、阿米替林。对疑为早期梅尼埃病患者,即使没有出现耳蜗症状也可尝试低盐饮食和倍他司汀。乙酰唑胺的实验表明它对偏头痛性眩晕和一些由钙通道功能异常导致的发作性疾病(如Ⅱ型共济失调)有效。如果上述所有措施失败,则可试用无镇静作用的前庭抑制剂进行长期预防性治疗。

头晕眩晕如何使用前庭抑制剂和止吐剂

头晕眩晕患者如何使用前庭抑制剂和止吐剂取决于临床和药物的不良反应。

前庭抑制剂的药理作用和镇静副作用有着密切的关联。因此,对急性眩晕、恶心并呕吐的患者来说,应用前庭抑制作用较强的药物后,其镇静作用也一定较强,这类药物常用于急性前庭神经炎梅尼埃病急性发作、偏头痛性眩晕以及严重的晕动病;而症状轻到中度的患者则应该使用前庭抑制和镇静作用较弱的药物,以减少对患者日常活动的干扰。口服药物起效需要至少30分钟,最大药效的发挥则需一至数小时,所以短暂发作者无需用药。静脉给药(如地西泮、劳拉西泮、异丙嗪)或直肠给药(如茶苯海明、地西泮、异丙嗉)可以缩短药物吸收和起效之间的时间,还可避免对胃脏的刺激作用。

头晕眩晕患者偶尔可以使用前庭抑制剂来预防周期性发作而原因不明的眩晕,但也只能缓解而不是消除发作。如果需要,应选择镇静作用轻的药物。

前庭抑制剂不能用于良性阵发性位置性眩晕、双侧前庭功能障碍、代偿不佳的单侧前庭功能障碍或非前庭性的慢性眩晕患者。

眩晕、恶心、呕吐的药物治疗

眩晕、恶心、呕吐如何进行药物治疗?
药物仅能控制眩晕症状,目前还没有针对病因的治疗药物。治疗急性眩晕的两种经典药物是前庭抑制剂和止吐剂。

作用机制

尽管前庭系统的神经化学机制并不完全明了,但一些原则性的机制有助于我们理解前庭抑制剂和止吐剂的作用原理。

谷氨酸

谷氨酸是前庭系统的主要兴奋性递质。但抗谷氨酸药物一般不用于治疗眩晕,因为谷氨酸受体遍布全脑,药物无法选择性地抑制前庭系统,并不可避免地会带来一些副作用。

乙酰胆碱

乙酰胆碱是前庭核水平上的另一个兴奋性递质。它也负责将前庭信息传入所谓的呕吐中枢,即位于延髓网状结构内的一组神经元,负责控制运动、呼吸和呕吐等自主神经活动。因此,乙酰胆碱拮抗剂(如东茛菪碱)对眩晕和呕吐具有双重的控制作用。

组胺

组胺广泛分布于中枢前庭结构。因为它有多个受体亚型,所以作用复杂,但其主要作用可能是兴奋前庭核内的神经元。同时,它在前庭兴奋并导致呕吐的过程中扮演正面的角色。抗组胺药(如美克洛嗪)具有前庭抑制和止吐剂作用。

血清素

血清素(5-羟色胺、5-HT)负责将来自胃肠道的迷走神经信号传人呕吐中枢。另外,它可以调节中枢前庭神经元的活性。血清素拮抗剂(如奥坦西隆)主要用于治疗胃肠源性或化学治疗后的呕吐(信号同样由迷走神经传人)。

多巴胺

多巴胺可以激活位于延髓背侧的催吐区的化学受体,此处的血脑屏障薄弱(对多种药物和毒素敏感,能导致呕吐)。抗多巴胺药物(如胃复安)具有中枢镇吐和促进胃肠道蠕动的作用,但不能抑制眩晕晕动病

7-氨基丁酸

7-氨基丁酸(GABA)是前庭系统主要的抑制性递质。小脑对前庭核的抑制依赖于GABA能神经元。与此类似,前庭通过GABA能神经元发挥抑制呕吐中枢的作用。因此,GABA激动剂(如地西泮)既可起到前庭抑制作用,且又可治疗呕吐。

另外,大麻素和神经激肽拮抗剂近来确认具有抗吐作用,但其作用位点仍不清楚。